中美临床实践指南儿童鼻炎-鼻窦炎基层临床诊疗要素

中美临床实践指南:儿童鼻炎-鼻窦炎基层临床诊疗要素急性细菌性鼻－鼻窦炎(ABRS)

基层医生到点下手为强，砍杀90％的过度医疗

到点：掌握急性细菌性鼻窦炎(ABRS)的诊断要点

下手：诊断成立; 首选阿莫西林－克拉维酸, 总疗程10－14天。根据病情轻重选用低剂量或大剂量

低剂量：每日每公斤45毫克，分2次口服

大剂量：每日每公斤90毫克，分2次口服，最大每天剂量4克

增强CT,备选增强核磁共振(眼眶、鼻窦和头颅): 对无并发症的ABRS 不推荐

抗组胺药或白三烯受体拮抗剂：只有存在明确的变态反应因素考虑

鼻用糖皮质激素: 只有存在明确的变态反应因素考虑; 否则对ABRS 不建议

黏液促排剂：不建议

鼻用减充血剂：不建议

变应性鼻炎: 变应原特异性IgE试验－血清或者皮肤点刺: 基层初诊没必要

鼻旁窦的发育

到20岁才能完成；12岁时大多数人的鼻腔和鼻旁窦已基本达到成人大小

上颌窦: 出生时存在，4岁前快速扩大

筛窦: 出生时存在

蝶窦: 生后头2年开始发育，5岁前发育形成气腔，12岁前达到固定大小

额窦: 6－8岁时可通过X线将额窦与筛窦区分，但还需8－10年时间才能发育完成

儿童鼻炎与鼻－鼻窦炎

病毒性鼻－鼻窦炎俗称感冒

5－7％继发细菌性鼻－鼻窦炎

症状持续时间和严重程度，帮助鉴别病毒性和细菌性;

发热通常在2日后消退, 其他症状7－10天改善自愈

影像学检查: 不推荐

药物治疗: 不推荐

对症(鼻腔生理盐水滴鼻, 喷雾, 或冲洗); 病教, 随访计划

急性细菌性鼻窦炎(ABRS)

由细菌引起的鼻腔和鼻窦黏膜部位的急性感染，但需排除其他因素(特别是下呼吸道感染)

易感因素

最常见易感因素:

病毒性上呼吸道感染

变态反应性鼻炎

日托儿童

其他易感因素:

解剖学阻塞

黏膜刺激物(如干燥空气、烟草烟雾)

大气压力突然变化

临床特点

白天咳嗽、鼻塞、黏(脓)性鼻涕、头痛、面部疼痛和肿胀、鼻窦压痛, 咽喉痛，口臭

严重者伴高热, 年龄越小全身症状越明显

严重并发症：眶前(眶周)和眶内蜂窝织炎，脓毒性海绵窦血栓形成，脑膜炎，额骨骨髓炎，硬膜外、硬膜下或脑脓肿

与儿童慢性咳嗽有关(夜咳为重)，以往称鼻后滴漏综合征(PNDS)、现更名上气道咳嗽综合征(UACS)

体征:鼻甲黏膜充血肿胀、鼻腔鼻道有黏(脓) 性分泌物、咽后壁黏(脓)性分泌物附着、面部鼻窦压痛

影像学检查

ABRS中国临床实践指南2014

影像学检查

鼻窦CT扫描

CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，不建议常规进行鼻窦CT扫描特别是<6岁

指征:

(1)有颅内、眶内或软组织脓肿等并发症征象者；

(2)足量抗菌药物按疗程治疗效果不佳者；(3) 反复发作者；（美国首先寻找治疗失败原因及应对）

(4)怀疑鼻－鼻窦部有良性或恶性新生物。

病原菌检测

诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准是鼻窦穿刺液菌群浓度≥10000单位/mL，不列作常规检查手段

指征:

(1)病情严重，甚至出现中毒症状者；

(2)抗菌药物治疗48~72h仍无改善者（美国首先寻找治疗失败原因及应对）；

(3)有免疫缺陷者；

(4)出现眶内或颅内并发症者。

ABRS美国Uptodate 2017

影像学检查

对无并发症的ABRS不推荐

增强CT,备选增强核磁共振(眼眶、鼻窦和头颅)

指征:

潜在眼眶或颅内并发症必要

排除结构异常必要

基层医生考虑影像学检查或/和病原菌检测: 转诊耳鼻喉专科

诊断

鼻窦炎症的症状和体征(日间咳嗽、鼻部症状，或二者兼有)并具下述表现之一

1. 症状持续10－30日无改善，或

2. 严重症状: 一般状况差、T≥39℃/102.2°F和脓性鼻涕持续3日或以上，或

3. 症状恶化: 呼吸道症状加重、新出现严重头痛或发热，或发热消退以后再次出现发热

慢性鼻窦炎: 症状>90天

原因：变态反应, 囊性纤维化, 纤毛运动障碍, 胃食管反流或暴露于环境污染物

鉴诊

无并发症的病毒性上呼吸道感染、

变态或非变态反应性鼻炎、

鼻异物、

腺样体肥大或感染、

上颌窦黏膜囊肿和百日咳的卡他期

治疗

ABRS中国临床实践指南2014

常见细菌病原

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等

治疗原则

1.口服给药为主要途径

2.不强调抗菌药物联合使用

3.高热、有中毒症状、合并眶内或局部软组织脓肿、呕吐造成药物摄入困难者等可选静脉途径使用上述抗菌药物。

鼻腔冲洗

生理盐水或高渗盐水或生理性海水冲洗鼻腔，根据不同年龄患者的依从性，选择冲洗、滴注或雾化,每日3~4次持续2周

抗生素的选择

1.口服阿莫西林－克拉维酸7∶1制剂，每次剂量(按阿莫西林计算)30~45mg/kg，每日2次，疗程至少10~14d

2.口服阿奇霉素

阿奇霉素每次剂量10mg/kg，每日1次，疗程为3~5d，疗程总剂量不超过1500mg （美国阿奇霉素每次剂量10mg/kg，每日1次，疗程为3d, 疗程总剂量不超过1500mg）

治疗失败

一线药物耐药者，可选用第2代或第3代头孢菌素。

抗组胺药及白三烯受体拮抗剂：存在明确的变态反应因素

鼻用糖皮质激素: （存在明确的变态反应因素; 否则对ABRS美国不建议）

黏液促排剂：主要应用在慢性期，对急性期有效（美国不建议）

鼻用减充血剂：（美国不建议）

ABRS美国Uptodate 2017

常见细菌病原

流感嗜血杆菌(不可分型),肺炎链球菌,卡他莫拉菌