17病程记录书写基本要求

第二节

病程书写记录基本要求

病程记录是主管经治医师对患者自入院到出院，在住院期间医疗活动的全部记录。内容包括诊断依据、主要鉴别诊断、诊断治疗方案的制定以及执行方案的程序和患者对所采取的诊断、治疗措施的结果及反应。对于患者住院期间接受治疗后症状体征的演变；相关的实验室、影像学、组织病理学资料搜集及分析运用；相关科室会诊意见；科内或全院、院外病例讨论均应详细记录。

手术患者，术前诊断、手术指征、手术禁忌症、手术部位、手术方式、手术时机选择以及围手术期并发症和可能发生的意外，防范处理办法、术后管理要点、疗效以及预后估计均为病程记录的重要内容。

院领导、科主任及各级医师查房所见及对诊治的指示；患者住院期间新发生的并发症、合并症，应查找原因并给予处理。与家属沟通情况：包括交代病情，采取治疗措施如手术、放疗、化疗的理由，同家属磋商后的决定；行内腔镜检查、介入诊断、器官活检、体腔穿刺等均应征得家属同意并在病程记录上由委托人签字。

出院前应记载出院指征、出院后的生活管理、药物治疗、随访时间。

死亡患者，宜详细记载患者病情恶化的时间、缘由、抢救时的医疗过程、上级医师的指导意见、抢救所采取的具体措施及患者的反应。如无效死亡要准确记载死亡的原因及停止抢救的时间（日期记到时、分）、

死后料理与家属沟通情况，必要时宜征求家属尸检意见。

死亡讨论另行记录。

以上不仅是患者住院期间、各级医师诊治行为的真实记录，也是教学、科研资料，更是处理医患纠纷的依据。

各级医师所记录的每个字句均应负有法律责任，切不可随意、草率或涂改。按三级医师查房管理的要求，对于住院医师书写的病程记录，主管上级医师有责任检查、修正、指导并亲自审阅签字。

病程记录要求记录的日期准确（年、月、日）按时记录，字迹清楚。要求有连续性、系统性、全面性。值得强调的是要切中病情及诊治过程中的要害，有针对性的记录，切忌前后重复、甚至“千人一面”的形式主义记录。

一、首次病程记录系患者入院后由经治住院医师或当日值班医师书写的第一次记录。非急重危患者应于入院后八小时内完成。急重危患者宜接待患者的当时或两小时内完成。提取患者就诊时的主要症状及发生时间；阳性体征；重要的实验室、影像学数据作为诊断与鉴别诊断的依据并提出初步诊断。根据初步诊断制定拟执行的诊断与治疗方案（计划）及医嘱，对于急重危或疑难病例应立即请示上级医师指导。切忌占用大篇幅重复入院志的内容。

二、除危重患者外，一般应每日记录一次病程记录。重点记录采取治疗

后患者对治疗的反应；即症状、体征、实验室、影像学所见的演变情况：是好转、是无效、是加重？有无新的情况。如发现新问题要查找原因并予以处理。

记录患者全身状况如饮食、睡眠、精神、心理（情绪）等。

新入院者，前一周内应记录所搜集的辅助临床检查资料，根据报告提供的数据结合病史、体征加以归纳、分析，通过去粗取精、去伪存真的思维，进一步验证或补充、修正入院诊断。

拟行手术治疗患者，要注意检查手术指征与禁忌症的依据，为手术做准备。

三、高龄患者，常集多种疾病于一身，在治疗本科疾病的同时宜顾及其他疾病，在用药或进行特殊检查时，要注意到老年生理特点。特别提醒的是充分注意老年患者的血常规、肝、肾功能及心肺功能。

对老年患者施行择期大手术或血管介入治疗，要严格掌握手术指征，选择患者能耐受的手术方式，术前准备要充分，最好能手术前进行全科（或组内）讨论，以防止手术、麻醉并发症及手术意外。必要时应请相关科室会诊，尽可能做到医疗安全。

四、手术患者，术前主管上级医师要查房，具体指导有关事宜。手术者要详细查看患者及熟悉资料，做到心中有数。切忌不看患者匆忙上台。住院医师在病程记录中写术前小结。麻醉师进行术前检查，根据患者情

况选择麻醉方式，术后行麻醉随访。

术后前三天，按小时记录患者情况，首先观察生命体征及全身状况。生命体征包括患者的神态、体温、脉搏、心律、血压、呼吸、氧饱和度、尿量、皮肤粘膜颜色。昏迷患者要观察瞳孔。

观察有无早期术后并发症；切口情况、置引流管者宜注意引流是否通畅、引流量、液体颜色；记录患者的输液量、高渗与等渗液体的分配，根据尿量、前一天的进水量、血压、红细胞压积、皮肤润泽情况、有无口渴来估计血容量。维持器官有效灌注，应用抗生素指征、记录具体药物及剂量，充分估计药物副作用。

记录术者及上级医师查房的指征和具体医嘱，执行医嘱后患者的病情演变，有无发生不良反应。

五、恢复期，可隔日或三天记录一次病程记录。无新情况一周记一次病程记录。内容包括疾病好转的表现，实验室、影像学复查结果。恢复期医嘱更改的理由，患者的睡眠、饮食、下床活动管理等。

六、重危患者宜视病情随时记载病程记录，（详见重危患者管理）。首先重视生命体征，然后切中病情的要害详细观察记录应准确真实。特别强调地是患者对所采取的治疗措施病情反应的情况，抢救用药及措施的理由应记清楚。宜常规床旁监护、做特别护理记录及出入量。

七、长期住院的慢性患者，每周应有一次病程记录，每月有一次阶段

性小

结。