第14章健康保险与健康管理(1)

第十四章健康保险与健康管理第一节健康保险概述第二节健康管理在健康保险中的应用第一节健康保险概述“保险”是什么？保险（Insurance 或缩写为insur），本意是稳妥可靠保障；后延伸成一种保障机制，是用来规划人生财务的一种工具，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要的支柱。

保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

“保险”是什么？从经济角度看：保险是分摊意外事故损失的一种财务安排；从法律角度看：保险是一种合同行为，是一方同意补偿另一方损失的一种合同安排；从社会角度看：保险是社会经济保障制度的重要组成部分，是社会生产和社会生活“精巧的稳定器”；从风险管理角度看，保险是风险管理的一种方法。

一、健康保险的概念教材表述：健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或者意外伤害所发生的医疗费用或因为疾病或意外失能所导致收入损失的保险。

同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

帮助理解：健康保险是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。

健康险经营基础工作：精算工作（费率制定，赔付率计算和准备金提取），主要任务费率制定即定价，基本原理是保费收入等于赔款支出费率两大基本原则：等价（保险责任与保费等价）和公平（风险程度相同的人保费相等）二、健康保险的分类疾病保险定义：疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

特点：1、保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；2、疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，当被保险人患了保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额兑现合同给付责任的保险。

3、为了预防被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

重大疾病保险定义：重大疾病保险是指严重的、可能造成死亡的、或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。

这些疾病可能导致死亡，或在死亡之前的某个生理过程中体现。

（25 种，急性心肌梗死、恶性肿瘤）特点：1、重大疾病保险有多种分类方式。

根据保险期限的不同，可以分为一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险；2、根据是否独立存在，可以分为以主险形式存在的重大疾病保险和以附加险形式存在的重大疾病保险。

3、根据投保人群的性质可以分为全体重大疾病保险和个人重大疾病保险；4、根据不同人口属性，可以分为少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险、男性重大疾病保险；5、根据保险责任的不同，重大疾病保险主要分为纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型。

医疗保险定义：医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

特点：1、医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为发生或者医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。

（与疾病险正好现反）2、医疗保险产品具有不同的分类方法。

按照保险金的给付性质，医疗保险可以分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

按照保障责任范畴，医疗保险可以分为基本型医疗保险和补充型医疗保险补充型：是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品，是国家多层级医疗保障的组成部分，目的是对社保费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。

3、医疗保险风险因素多，经营管理复杂。

保险公司为控制医疗保险的经营成本，鼓励医疗费用控制在合理度范围内，防范或者降低被保险人的道德风险，通常在保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款。

失能收入损失保险定义：失能收入损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。

这两种形式可以作为团单和个单进行保险。

国际上流行的团单是由雇主和雇员共同支付保险费。

特点：1、失能收入损失保险的两点核心包括：一是工作能力丧失；二是失能导致收入损失。

失能的界定有两种情况：全部失能和部分失能或者永久部分失能。

2、失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式。

通常失能收入丧失的保险金是失能前收入的百分比，并且最高额度限制在实现决定的限额范围内。

赔付比例的设定是为了控制道德风险，避免投保人拖延康复，不想工作。

3、失能收入损失保险的给付期间可长可短。

短期为1-5 年，长期通常给付到被保险人65 或70 岁。

或终生4、失能收入损失保险的合同中通常有免责条款。

目的是排除短期伤残导致的小额理赔5、最大困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在恢复能力后及时终止保险支付6、多提供保费豁免护理保险定义：护理保险是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。

特点：1、护理保险的主要形式是长期护理保险，以50 岁以上的中老年人为主要消费群体，可以个人购买，也可以由企业为员工购买。

2、护理保险需要制定理赔判别标准表。

3、长期护理保险具有多种形式的保险责任：专业家庭护理、日常家庭护理、中级家庭护理。

4、长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。

长期护理保险的受益人还可以享受税收的优惠待遇。

护理保险市场存在巨大的市场需求第一，高龄人群护理需求。

据《中国21 世纪人口与发展》白皮书统计，20 世纪末，中国60 岁以上老年人口占总人口的比例超过10%。

按照国际通行标准，中国已开始进入老龄化社会。

2005 年底，中国60 岁以上老年人口近1.44 亿，约占总人口的11%，预计到2040 年，60 岁以上老人将达2.5 亿以上，占总人口的23.79%，是20 岁左右人口的2--3 倍。

随着大量“四二一”、“四二二”、甚至“八四二一”结构家庭以及“空巢家庭”、“丁克家庭”的出现，越来越多的老年人在晚年面临关怀和照顾的缺失风险，市场对老年人护理保险产品的需求急剧上升。

第二，重大疾病后期护理需求。

现代社会生活节奏快、工作压力大、环境污染等问题正日益成为人们的健康杀手，各种重疾发生率不断上升。

重大疾病除了巨大的直接治疗费用外，后期的看护费用、营养费用、恢复费用以及后续治疗费用等还需一大笔开支，例如瘫痪的治疗费、住院费、护理费等综合起来，平均每天大约要500 元的支出，如果再考虑照顾病人引起的长时期收入损失，重疾风险将给患病家庭带来不可想象的灾难。

因此，急需一种可以为重疾患者提供后期护理服务以及费用补偿的护理保险来减轻患病家庭的沉重负担。

第三，伤残人士护理需求。

根据联合国、世界卫生组织的定义，伤残人士指在心理、生理和人体结构上，某种组织或功能丧失或不正常，全部或部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。

目前我国共有残疾人6000 多万，约占全国总人口的5%，即平均每5 个家庭中就有一个家庭有残疾人。

这其中包括听力言语残疾人2057 万，智力残疾人1182 万，肢体残疾人877 万，视力残疾人877 万，精神残疾人225 万，多重及其他残疾人782 万，其中还有600 多万是儿童。

伤残人士由于行动不便，日常生活往往需要家人的关心和照料，为此，他们的家人不能拥有正常的学习、工作和生活，在经济和精神的双重折磨下显得疲惫不堪。

鉴于此，社会上对伤残人士护理保险的呼声渐高。

三、健康保险的风险健康保险的风险特点风险是指某种损失发生的不确定性。

健康风险是世间存在的诸多风险中直接作用于人的身体，影响人的健康水平的一种风险。

通常被保险人的健康风险有三种：1、去医院就医时可能产生的巨额医疗费用而无力承受的风险。

2、工作能力丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险。

3、生活不能够自理，可能导致无法承受高额护理费用而使得健康状况恶化的风险。

健康保险的风险除了有风险理论上的一般特征，还具有以下特点：1、不确定性：与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。

2、多发性：与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。

3、长期性：对于人寿保险和意外保险来说，一次保险事故也许就意味着保险责任的结束。

而健康保险只要在保险责任期内，发生一次保险事故对今后的风险发生率影响不大。

健康因素的改变、体质的下降反而有可能会带来疾病发生率的增加，这种风险是伴随着人的终生存在的。

健康保险风险控制的原理在健康保险业务经营过程中，保险人通过向投保人收取保险费来承保被保险人发生伤病后的损失风险，而实际定医疗费支出和收入损失由于种种原因经常会偏离预期的结果，使得健康保险的经营充满了变数。

保险人、投保方和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时的冲突以及保险人较为粗放的经营管理方式是健康保险风险产生的主要因素。

（重点）内在风险主要是保险公司经营管理不规范的风险如产品设计、承保和理赔中的风险；外在风险指来自投保方的风险（逆选择和道德风险）、开放保险市场带来的风险和社会经济环境变化导致的经营风险和医疗机构风险健康保险风险控制的原理健康保险风险管理风险管理是一个组织或个人用以降低风险负面影响的决策过程。

（重点）健康保险经营业务的风险管理是专业化的风险管理，需要专业的健康保险风险管理控制技术来寻找并确认存在的各种风险，对风险管理的强度、频度进行排列。

就专业的风险控制而言，一般包括：目标设定、风险识别、风险评价、选择方案、实施方案和效果评价与监督。

健康保险风险控制的方法老方法1、条款设计时的风险控制2、核保时的风险控制3、理赔时的风险控制4、对风险转移的方法——再保险新进展（重点）5、对医疗服务过程的控制（医疗服务利用再审查，第二外科医生手术意见、医疗服务监测）6、医疗服务补偿方式（按项目付费---按病种付费）7、无赔偿优惠和其它利润分享的措施8、管理式医疗9、健康管理机制管理式医疗定义8、管理式医疗定义：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。

这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段：1.通过与经过挑选的医疗服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务；2.制定选择医疗服务提供者的明确标准；3.制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核；4.强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；5.建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。