谵妄的识别和处理 PPT

3
意识包括
1.
人们对客观环境的认识（周围 环境意识） 2. 对主观自身的认识（自我意识）
4
1.周围环境意识障碍
清晰度：嗜睡、意识混浊、意识错乱、
昏迷 范围：蒙胧状态、走动性自动症（梦游 症、神游症） 内容：谵妄状态、梦样状态
5
2.自我意识的认识与障碍
存在意识－－人格解体
能动性意识－－人格转换
16
发病机制：
1. 2.
3.
大多数人认为，其发生与调整认知、行为和情绪 的神经介质失衡有关 有重要证据表明谵妄的发生与神经递质有关，特 别是乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多。老龄患者脑内 合成乙酰胆碱减少，而乙酰胆碱的水解并无变化， 致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少，其结果最终 导致多巴胺水平相对增加，从而诱发谵妄 谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去 甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调，与谵妄的发 生也有关
◦ 知觉障碍：错觉或幻觉 ◦ 思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘 述、联想松弛、不连贯
◦ 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生 气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快
◦ 睡眠—觉醒周期紊乱 ◦ 精神运动障碍：高活动性、低活动性、混 合性
23
病程特点三：
突然/急性起病 波动性，昼轻夜重！ 几天-2月，典型10-12天，
言自语；
26
临床表现
3、情感障碍：
在感知觉障碍影响下常出现 恐惧、紧张、烦躁和焦虑等情 绪反应。甚至出现强制哭笑、 欣快。
27
临床表现 4、意志行为障碍：
19
临床表现
起病急剧（数分钟之内突然出现意识不
清） 症状反复波动（快速变换） 大多病程短暂 发病率高（15％～80％）
20
主要临床表现：
知觉障碍是指在意识清晰度水平降低的
基础上（定向力丧失），出现大量生动、 形象、带有恐怖性质的错觉和幻觉。
集中，记忆及理解困难。 行为冲动和杂乱无章。
同一性意识－－交替人格
统一性意识－－双重人格或多重
人格 界限意识－－现实解体
6
神经内科对意识障碍的描述
清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
7
精神科常见意识障碍
（1）啫睡 (drowsiness): 第5版，P9 （2）意识朦胧（twilight state） （3）梦样状态（oneirism）:第5版，P9 合二为一 （4）谵妄状态(delirium state):第5版，P9 （5）意识混浊 (confusing state) 在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄 状态，很少细分为混浊状态、意识朦胧或谵妄状态 等。 （6）昏睡状态(sopor state)或称浅昏迷状态(slight coma)：第5版，P9 （7）昏迷状态(coma):第5版，P9
多在4周内恢复。

持续长达6 个月不少见
24
临床表现：意识障碍，并伴有：
1、感知障碍特点：
大量错觉和幻觉；
具有生动、鲜明、形象的特点，有恐 怖性质；
以幻视常见，言语性幻听较Hale Waihona Puke Baidu见 。
25
临床表现
2、思维障碍：
判断及指向性思维受损，言语不连贯； 可有片断的被害妄想； 有的患者表现为少语，有的则为大声喊叫或自
10
定 义
一种中等程度或严重的意识混浊，且至少 下述四者之一表现：
1. 错觉或幻觉等知觉障碍
2. 言语不连贯
3. 精神运动性不安、行为瓦解，动作是 习惯性的或无目标导向的 4. 短暂而片断的妄想
11
谵 妄：
是一种发生突然、可逆的异常精神状态。 不是一种疾病。
12
常见的谵妄状态
1. 2. 3. 4.
17
发病机制:
4.
5.
抑制性神经介质酪氨酸活性增加可能也 与谵妄发生有关。如肝性脑病时，作为 酪氨酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增 高，可引起安静型谵妄 某些毒素如尿素、乙醇等可损害脑细胞 的代谢功能，使细胞相互交换信息的能 力下降，也可以导致谵妄。
18
临床表现：
前驱症状：
◦ 坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、 睡眠障碍 ◦ 儿童：退行性行为
药源性(锂中毒，药物超敏者) 酒精戒断症状 器质性 电休克治疗后，患者尚未完全清醒 前
13
流行病学
伴有躯体疾病的住院患者：10-25%
伴有躯体疾病的老年住院患者：
外科术后患者：10-51%
50%
终末疾病中多达85%，有学者报道其中在
25％的患者中谵妄是即将死亡的标记”
（Folstein et al， 991 p169）。
14
谵妄危险因素是：
高发生率（10-80%） 低识别率（17%）
15
高风险人群
老年（通常有痴呆和躯体共病）
儿童
CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老
龄化、肾病综合征 以及肝功能不足
谵妄的识别和处理
谵妄(Delirium)
定义 流行病学和危险因素 临床表现
识别
处理
2
精神科对意识的描述
意识一般地可以看成是觉醒状态下的 知觉，包括对客体的觉知和把自己与其他 个体及特体相区别的觉知。 马克思把意识规定为我与非我的关系。 也可以说意识是人类所特有的个体与环境 关系的一种特殊反映形式。
思维方面则表现言语不连贯，注意力不
行为上多伴有紧张、恐怖、兴奋不安、
21
临床特点一：

意识障碍：
定向障碍：医护人员；近亲属；自身；时间、地 点定向障碍-常见
认知损害包括：
• 注意缺陷：涣散、转移困难 • 记忆损害：即刻、短时记忆受损明显，事后不 能回忆 • 视空间障碍：画钟表测试
22
临床特点二：
8
如何判断意识障碍？

意识障碍定向消失顺序为： 时间 → 地点 → 人物 意识障碍定向恢复顺序为： 人物 → 地点 → 时间

9
谵妄的定义
谵妄： 又称急性意识模糊状态。主要表现为意 识障碍，并伴有注意力、感知、思维、记忆、精 神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑病综合 征。 谵妄：是指具有意识障碍，显著的兴奋躁动， 知觉障碍(如错觉和幻觉)三联征的一组器质性精 神障碍。 具体表现为：患者对环境定向能力丧失，对周 围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为。 但对呼唤有反应，回答正确或不正确。与嗜睡相 反，睡眠时间却明显减少。