阑尾炎的临床路径护理版.doc

急性单纯性阑尾炎临床路径表单（护理版）

适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术标准住院日：≤ 7 天

姓名性别年龄岁科室床号住院号

时间

住院第 1 天（急诊手术）

术前与术中

□建立入院病历，行卫生处置

□入院护理评估并记录，介绍病房环境设施、作息时间、探视制度、护士长及责任护士等

□测量生命体征： T：℃ P ：次/分 R：次/分

主BP： / mmHg 体重：Kg

要□评估病人健康状况（健康史、既往史）：护既往身体健康□是□否

理□术前心理护理

工□ 卫生知识及手术知识宣教

作□手术区域皮肤准备

□ 更换病员服，除去发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等

□ 核对腕带、手术部位

□ 填写手术病人交接记录单

□ 携带术中用物

□行急诊手术

长期医嘱：

□按普外科常规护理

□二级护理

重□禁食禁饮

点□ 监测生命体征

医□ 其他医嘱

嘱□临时医嘱：

执□急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、指血行糖、凝血功能、感染性疾病筛查

□ 急查心电图、胸片、□ 使

用抗菌药物

□其他医嘱

护

士

签

名

□无□有，原因

病

情变

异记

录

术后

□ 向患者及家属交代病情观察及术后注意事项

□术后体位：平卧，去枕 6 小时

□ 禁食禁饮

□密切观察患者病情，包括神志、生命体征、伤口敷料、、伤口引流、尿量等

□ 生活护理（二级护理）：床上擦浴、口腔护理、会阴冲洗

□ 留置管道护理及指导（伤口引流管、尿管）

□静脉补液。

□术后心理护理（患者及家属）

□疼痛护理

长期医嘱：

□观察生命体征及伤口情况

□术后常规护理

□二级护理

□禁食禁饮

□临时医嘱：

□使用抗菌药物

□适当补液

□若伤口敷料浸湿时，行伤口换药

签名：

时

住院第 2 天（术后第一天）住院第 3 天（术后第二天）

间

主

□协助生活护理□协助生活护理

□观察患者生命体征及伤口情况□观察患者生命体征及伤口情况要

□疼痛护理□疼痛护理护

□服药指导□服药指导理

□观察肠功能恢复情况□指导患者下床活动工

□指导患者下床活动□肛门是否排气：是□否□作

□饮食指导

重长期医嘱：长期医嘱：□二级护理□二级护理

点

□禁食禁饮□禁食

临时医嘱：□半流质饮食

医

□使用抗菌药物临时医嘱：

□适当补液□使用抗菌药物嘱

□伤口换药□适当补液

□伤口换药护

士

签

名

病□无□有，原因：□无□有，原因：

情变

异记签名：签名：录

时住院第 4-6 天住院第 5-7 天

间（术后第 3-5 天）（出院日）

□协助生活护理□ 出院指导

主

□观察患者生命体征及伤口情□协助办理出院手续况□复诊时间

要

□疼痛护理□作息、饮食、活动

护

□服药指导□服药指导

理

□指导患者下床活动□日常保健

工

□观察排便情况

作

□饮食指导评估患者术后康复

情况

重长期医嘱：临时医嘱：

□二级护理□根据患者状况决定检查项目点□普通饮食□门诊换药

临时医嘱：□出院带药

医□伤口冲洗、换药

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嘱

护

士

签

名

病□无□有，原因：□无□有，原因：

情变

异记签名：签录名：

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