血液透析穿刺技术培训资料

（二）早期内瘘的特点
内瘘血管血流量增加，在压力的冲 击下静脉血管壁逐渐增厚，但还难以达 到动脉管壁的厚度和弹性，易发生穿刺 失败、血管破损，导致出血或皮下血肿， 此时病人对痛觉敏感，处于紧张状态， 增加了穿刺失败的风险。
（三）早期内瘘穿刺原则
1.由经验丰富的护理人员进行首次穿刺操作。 2.早期内瘘前5-10次穿刺，推荐使用17G穿刺针。 3.穿刺部位 早期可穿刺内瘘上方的两根静脉，即采用平行向心穿刺法。
第二篇 动静脉内瘘评估
一、建立血管通路管理的团队
血液透析中心应建立血管通路维护小组，成员包括肾科医生、 透析护士、手术医生、介入医生、技师、病人等，以透析护士为核 心，共同完成对病人血管通路的长期监测与维护，保证“病人生命 线”的畅通。
二、动静脉内瘘评估内容
动静脉内瘘的评估包括三部分内容： （一）新建立的动静脉内瘘成熟后，首先要进行基线评估。 （二）在使用动静脉内瘘的过程中，要进行动静脉内瘘的定期动态评估。 （三）每次使用动静脉内瘘的时候要进行常规评估，及时发现危险因素， 采取适当的应对措施，避免不良事件发生。
第一篇 穿刺用血管通路分类 第二篇 动静脉内瘘的评估 第三篇 自体动静脉内瘘穿刺 第四篇 移植物内瘘穿刺 五篇 护理原则
第一篇 穿刺用血管通路分类
穿刺用血管 通路
1.自体动静脉内瘘 特点：方便、安全、使用寿命长、并发症少 成为维持性血液透析病人血管通路的首选。
2.移植物人工血管 当自体动静脉内瘘无法建立的时候，次选应该为移植 物内瘘（ arteriovenous graft，AVG）
1、基线评估
新建立的动静脉内瘘成熟后， 首次穿刺使用前，需要血管通路 小组成员共同完成基线评估，采 用物理评估和辅助检查手段如彩 色多普勒等，了解血管通路外观、 血流速度、血管通路的内部结构 等。内瘘使用早期由经过专科培 训资深的、有丰富内瘘穿刺经验 的专科护士实施穿刺，确保穿刺 成功率。
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2、动态评估
由通路维护小组成员每3-6个月评估1次。在基线评估的基础上， 采用物理评估和辅助检查手段，动态监测动静脉内瘘的变化，了解 并发症的发生原因、时间、发展程度、干预的时机、效果评价等； 如果出现血管狭窄、栓塞、瘤样扩张等问题时，可采用核磁三维成 像、血管造影等检查手段，明确并发症的严重程度。评估内容记录 在病人的档案中，以及病人的个人护理计划中，建立血管示意图或 影像资料，与基线资料对照，动态监测血管变化。
二、自体动静脉内瘘穿刺原则和方法
自体动静脉内瘘（AVF）因其方便、安全、使用寿命长、并发症 少等特点，成为维持性血液透析病人血管通路的首选 。 （一）穿刺工具的选择
可根据病人血管条件采用14-16G不锈钢穿刺针和15-17G穿刺针， 均为一次性使用。由于金属穿刺针粗大，对血管损伤大，穿刺方向和 角度要与皮肤和血管的顺应性良好，手法轻柔，减少对血管的刺激和 损伤。
（二）动态定期物理检查内容和标准
1.吻合口愈合好，震颤良好，无异常增强、减弱或消失。 2.瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺 的区域和长度。 3.血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。 4.内瘘血管自然血流量>500ml/min，血管内径≧5mm，距皮深度 <6mm。
血管塌陷
第三篇 自体动静脉内瘘穿刺
一、早期动静脉内瘘使用原则和方法
（一）早期内瘘启用的判定标准 内瘘手术成功后4-12周的成熟期，确认内瘘血管已成熟，前5-
10次的穿刺期为早期内瘘启用期。
内瘘成熟可穿刺的标准： 1.内瘘伤口愈合，皮肤完好。 2.血管扩张均匀、有弹性。 3.内瘘处听诊杂音清晰。 4.手掌心轻触内瘘处有震颤。
（三）内瘘流入道（动脉端）病变检查方法 1.流入道病变常见部位 动脉、吻合口、近吻合口静脉。 2.方法 搏动增强试验，即阻断流出道，触摸内瘘搏动是否增强。
（四）内瘘流出道（静脉端）病变检查方法 当静脉狭窄时，搏动增强，震颤消失。
（五）抬臂试验
正常状况下抬起手臂 后，内瘘血管塌陷；如果 流出道有狭窄，则抬起手 臂后狭窄下游血管塌陷， 狭窄上游血管扔扩张。但 此方法不适用于移植物人 工血管（AVG）。
（二）穿刺方式的选择
穿刺方式分为：绳梯式穿刺和扣眼式穿刺 1.绳梯式穿刺
（1）定义：绳梯式穿刺是 指穿刺针眼均匀、有计划、 有一定间隔距离地分布在 内瘘血管上，避免局部反 复穿刺导致的血管损伤， 出现血管狭窄和瘤样扩张、 瘢痕等并发症。
（2）操作方式： 1）穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3cm以上； 2）每次穿刺点与上次穿刺点距离>0.5cm，分别在前后上下、交替、 循环使用穿刺部位（如下图），避免在区域内反复穿刺； 3）至少保证每一个穿刺点有2-3周的愈合时间，使用14-16G穿刺针。
4.穿刺侧肢体固定方法 ： 病人刚开始使用内瘘，存在不适应的现象，易造成穿刺针移位、
脱出，要特别注意监护和提醒病人，确保肢体固定牢固。
注意事项
1.穿刺前做好解释工作，消除病人紧张情绪，取得病人的信任与配合。 2.仔细评估血管走向，避免反复在皮下组织穿刺找血管。 3.穿刺时动作轻柔，注意穿刺针角度和方向与皮肤和血管顺应一致， 对于老年患者，穿刺前应绷紧皮肤。 4.使用止血带不要系得过紧，以免造成压力过高导致皮下出血。 5.拔针时，建议由穿刺者拔针，穿刺护士熟悉进针角度和方向，避免 造成血管的二次伤害。 6.在透析中心留观30分钟，无出血可适当放松止血弹力绷带或压迫胶 布，再观察10分钟后无异常，病人方可离开医院。 7.详细交代注意事项，教会病人观察内瘘局部有无出血和皮下血肿， 教会病人发现异常早期压迫止血的处理方法。
3、常规评估
每次透析穿刺前，护士需要采用物理评估手段检查动静脉内瘘， 包括瘘口、瘘体与基线评估内容比较有无变化、变化的程度，自体 动静脉内瘘的成熟情况等，发现异常及时通知主管医生。
三、动静脉内瘘评估的操作方法
（一）每次内瘘穿刺前都应进行常规物理检查 1.视诊 内瘘穿刺部位有无红肿、渗血、硬结等。 2.触诊 摸清内瘘血管走向和搏动、震颤强度。 3.听诊 用听诊器沿内瘘血管听诊杂音大小、清晰度、音调。