右心室心肌梗死的心电图诊断问题

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正常右室心肌为左室的1/6，作 功仅为左室的 1/4， 但因肺血管阻 力仅为全身血管阻力的1/10，因而 右心的输出量与左室的相同，但氧 耗少。
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右冠除供血给右房和右室外，还供给 左室后壁和室间隔后1/3，若右冠优势则 供左室隔面的大部分或全部，因而右冠 梗死，可累及左室隔面和后壁。 60%的人SA结，90%的人AV结由右 冠供血。
rS；ST不偏移，T波直立 异常：ST抬高＞1.0mm或＞0.5mm而R＜
10mm，出现异常的Q波
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额面肢体导联六轴系统
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心电图的胸前和背部导联
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右冠梗死的部位和心电图表现
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急性下壁和右室心肌梗死的心电图： A. 急性期、入院时 B. 12hrs后 C. 右胸导联显示右室梗死
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胸腔MRI图
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STEMI时下壁导联ST抬高的鉴别诊断
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男性46岁急性胸痛8小时入院时的心电图
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冠脉照影及PCI结果
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源自文库
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右室梗死的病理生理改变
• 右室射血功能下降，右室舒张压增加
• 静脉回流受阻致体循环瘀血
• 肺动脉压下降而无肺瘀血
• 回左室的血量减少，致心脏低排和低血压
• 致窦性、心房心律失常和出现房室传导阻滞，常 有心动过缓心律失常，但也可引起室速或房颤。
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右室梗死的预后差
住院期病死率： 溶栓时代为：21.8%~47% PCI时代为：5.5%~9.6% 病死原因：主要是心源性休克，低排和心律失常
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右室梗死虽近期预后差，但因右室需 氧量较左室少，若能恢复，后遗症少， 房室阻滞多数短期可恢复
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由于右室梗死时有血压低，冠脉血流 下降，因而心梗时溶栓效差，而行直接 PCI效佳
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下壁心肌梗死右冠和左冠的鉴别诊断
（Zimetbaum P，等：Am J Cardiol 1998;81:918-919)
ST抬高Ⅲ＞Ⅱ及STⅠ及或aVL降低（＞1mm）
有
右冠梗塞：敏感性90％ 特异性71％ 阳性预测值94％ 阴性预测值70％
无
STⅠ、aVL、V5及V6抬高 和 ST V1、V2及V3降低
同时有V1及或V4R ST抬高
右冠近端梗塞并有RVI： 敏感性79％ 特异性100％ 阳性预测值100％ 阴性预测值88％
AMI：STaVR明显压低：缺血范围广、预后差
STaVR抬高：提示左冠或多支病变、预
后差 若有STV3R~V7R抬高而aVR压低：右冠阻塞
三、对右位心的诊断价值（略）
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• 磁共振证实V7~V9并非左室正后壁 • 左背导联（V7~V9）的意义：可协助诊断
部位：应与V6同一水平
正常：P直立、QRS呈qRs或Rs、个别呈
右心室心肌梗死的心电图诊断问题
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单纯心肌梗死罕见（仅3%），除非 有明显的右室肥厚， 但梗死累及右室很 常见：占18%~41%
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右室梗死常同时有下壁心梗：
尸检占10%~43% 临床占7.7%~23%
左旋支梗塞：敏感性83％ 特异性96％ 阳性预测值91％ 阴性预测值93％ 10
心电图改变判断梗死相关血管的敏感性、特异性及预测值 （袁宝光：中国医药指南2009；7：110-112）
ST段改变
RCA ST段抬高Ⅲ导联＞Ⅱ导联 导联V4R ST段抬高≥0.5mm a VR导联ST段压低＜1mm或水平或抬高 ST段V1导联水平或抬高，V2导联压低 LCX I 导联ST段抬高 aVR导联ST段压低≥1mm V1和V2导联ST段压低
敏感度%
96 86 96 36
特异度%
40 100 80 100
PPV%
98 100 96 100
NPV
67 67 80 24
60 80 100
100 96 88
100 80 63
93 96 100
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值得重视的aVR导联
（何秉贤：心电学杂志2004；23：52）
一、对心室肥大的诊断价值（略）
二、 对心肌缺血和心肌梗死的诊断价值