内衬模板检查记录表

大岳高速洞庭湖大桥

现浇混凝土构造物模板安装检查记录表工程名称洞庭湖大桥部位

锚碇基础1.5m厚内衬

模板类型安装时间

项次检查项目规定值或

允许偏差

检查情况检查结果

1 标高(m) ±10(mm)

2 内口尺

寸(mm)

总长度±20

总宽度或直径±20

总高度或厚度±20

3 竖直度或坡比

4 大面平整整度(mm) ≤5

5 相邻板表面差(mm) 2

6 轴线偏差(mm) 10

拉杆情况:拉杆紧固、密封

底模情况:底板木模板固定表面平整

档板情况:档板牢固垂度

其它检查:模板垂度牢固、密封

检查结果签字确认日期班组负责人年月日技术人员年月日质检人员年月日

监理人员满足设计及规范要求，同意进行下道

工序施工年月日