医院病历管理制度
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医院统一病历管理制度
第一章总则第一条为加强医院病历管理，确保病历的完整、真实、准确和及时，提高医疗质量，保障医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊和住院患者的病历管理。
第三条医院应建立健全病历管理制度，明确病历管理的职责、流程和时限，确保病历安全、规范、高效。
第二章病历的书写与记录第四条医院病历应采用统一格式，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
第五条医师应按照规定的格式、内容和时限书写病历，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整和规范。
第六条病历书写应使用规范的医学术语和简化字，无正式译名的病名、药名等可使用原文。
第七条病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
第八条医师应在病历中签全名，对病历内容的真实性负责。
第三章病历的保存与保管第九条医院应设立病案室，负责病历的集中保存和管理。
第十条门诊病历、急诊病历和住院病历应分别编号保存，建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
第十一条病历的保存期限应按照国家相关规定执行：（一）门诊病历保存期限不少于15年；（二）急诊病历保存期限不少于15年；（三）住院病历保存期限不少于30年。
第十二条病历的保管应严格执行以下规定：（一）病历不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取；（二）病历的借阅、复印、复制等需经相关部门审批，并由专人负责；（三）病历的保存环境应满足防火、防盗、防潮、防虫、防尘等要求。
第四章病历的查询与利用第十三条医院应建立健全病历查询制度，方便患者及其家属查阅病历。
第十四条医师、护士、医技人员等医务人员因工作需要查阅病历时，应经病案室负责人批准。
第十五条查阅病历的人员应遵守以下规定：（一）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私；（二）查阅病历后，应及时归还，不得擅自带走或复制；（三）查阅病历不得用于非法目的。
第五章病历的管理与监督第十六条医院应设立病历管理小组，负责病历管理的监督和指导。
关于医院病历管理制度
一、病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历是医疗机构开展医疗活动、评价医疗质量、处理医患纠纷的重要依据。
二、管理要求1. 医院应建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定。
2. 病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
3. 实施电子病历的医疗机构，应建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4. 医疗机构应保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
5. 鼓励推行病历无纸化。
三、保存期限1. 门、急诊病历：由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年。
2. 住院病历：自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
四、借阅规定1. 除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2. 本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
3. 借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4. 借阅者应爱护病历，如发现病历有破损、丢失等情况，应及时报告。
五、总结医院病历管理制度是保障医疗质量和医疗安全的重要措施。
医疗机构应严格按照国家相关规定，加强病历的管理工作，确保病历的准确、完整、及时、规范，为医患双方提供优质、高效的医疗服务。
同时，医疗机构应不断提高医务人员病历书写水平，加强病历质量控制，以实现医疗服务的全流程可追溯，维护医患双方的合法权益。
病历管理制度(15篇)
病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。
病历的管理制度
病历的管理制度一、总则：本病历管理制度是为了确保医疗质量和保障患者隐私而制定的。
依据国家相关法律法规和医疗行业规范，规范医院内病历的管理，保证信息的准确性和完整性，并提高医护人员对病历的合理运用。
二、病历的定义：病历是医疗机构对患者就诊、治疗和康复过程中所产生的全部文字、图像、数据等医疗信息记录的集合，是医生诊断和治疗的重要依据。
包括门诊病历、急诊病历、住院病历等不同类型。
三、病历管理的内容：1. 病历的建立：医生应当在患者就诊后及时建立病历，确保病历的准确性和完整性。
病历应包含患者的个人基本信息、主诉、既往史、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
2. 病历的保存：医疗机构应当建立完善的病历保存制度，对病历进行分类、归档和管理，确保信息的安全性和保密性。
病历应当依据法律规定保存时间进行归档处理。
3. 病历的查询：医护人员在治疗及交接班等过程中需要查询患者的病历信息，必须经过授权并确保信息的真实性和完整性。
未经授权不得随意查询病历信息。
4. 病历的修改：病历存在错误或遗漏时，医生应当及时进行修改并注明修改时间、原因及内容，并经过相应的审批程序。
不得擅自篡改、伪造病历信息。
5. 病历的借阅：外科、病理科等需要借阅病历作为辅助诊断和治疗的科室应当提出书面申请，并经过病历管理部门的审核批准。
6. 病历的销毁：病历保存期满或者因其他原因需要销毁时，必须按照医疗机构的规定进行销毁，确保信息的安全性和隐私性。
四、病历管理的责任：1. 医院管理部门应当制定病历管理制度，明确病历管理的具体责任单位和人员，并进行培训和考核。
2. 各科室应当配备专门的病历管理人员，负责各自科室病历的管理工作，确保信息的准确性和完整性。
3. 医生应当严格遵守病历管理制度，认真填写病历，做到言之有据、确有依据，确保患者的诊疗质量和安全。
4. 护士、文员等医护人员应当确保病历信息的安全性和保密性，不得泄露患者隐私信息。
5. 病历管理部门应当定期对医院内病历管理工作进行检查和评估，发现问题及时整改，并建立健全病历管理追溯机制。
医院病历管理制度(通用)
1.培训：
（1）医院应定期组织病历管理培训，提高医务人员的病历书写和管理水平；
（2）培训内容应包括病历书写规范、电子信息管理、病历质量控制等；
（3）培训方式可以采用现场授课、网络教学、实操演练等；
（4）培训结束后，应对医务人员进行考核，确保培训效果。
2.考核：
（1）医院应建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写和管理能力进行定期评估；
（3）严格控制病历的借阅和复制，确保患者隐私不被泄露；
（4）对电子病历系统进行定期安全检查和维护，防止数据丢失和泄露。
六、病历的利用与共享
1.病历利用：
（1）医务人员可根据诊疗需要，合理查阅患者病历；
（2）病历查阅应在医疗机构内部进行，不得带出机构；
（3）患者有权查阅和复制自己的病历，医疗机构应提供便利。
（4）建立病历管理持续改进机制，确保病历管理水平的不断提升。
十一、病历管理的应急预案
1.数据安全：
（1）医院应制定病历数据安全应急预案，以应对可能的数据丢失、损坏、泄露等事件；
（2）应急预案应包括数据备份、恢复流程、事故调查及处理措施等内容；
（3）定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对；
（3）加强对电子病历的监控，防止信息泄露和非法访问；
（4）建立电子信息管理责任制，明确管理人员职责。
八、病历的销毁与保留
1.病历销毁：
（1）根据国家相关规定，对达到保留期限的病历进行合理销毁；
（2）病历销毁应采用安全、环保的方式，如碎纸、焚烧等；
（3）病历销毁过程应有专人负责，并详细记录销毁时间、数量和方式；
（2）准确性：病历内容应准确无误，避免出现错别字、漏诊、误诊等情况；
人民医院门诊病历管理制度
第一条总则为加强人民医院门诊病历管理，确保病历资料客观、真实、完整，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条适用范围本制度适用于我院门诊各科室的病历管理。
第三条病历分类及要求1. 门诊病历分为普通门诊病历和专家门诊病历。
2. 普通门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱等内容。
3. 专家门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱、专家意见等内容。
4. 病历书写应规范、完整、清晰，字迹工整，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四条病历收集与整理1. 门诊医师在诊疗过程中，应及时、准确、完整地书写病历。
2. 门诊医师在患者就诊结束后，应将病历交由病案管理人员收集。
3. 病案管理人员应按科室、日期、患者姓名等分类整理病历。
第五条病历保管与存档1. 门诊病历由病案室统一保管，确保病历安全、完整。
2. 门诊病历保管期限为15年，到期后按相关规定销毁。
3. 病历存档应分类、编号、上架，便于查阅。
第六条病历查阅与复印1. 门诊病历查阅权限仅限于医务人员及医疗服务质量监控人员。
2. 患者或其家属要求查阅病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，方可查阅。
3. 患者或其家属要求复印病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，按相关规定收取费用。
第七条病历质量管理1. 我院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查。
2. 医师应严格按照病历书写规范书写病历，提高病历质量。
3. 对病历书写不规范、质量不合格的，应进行整改，并对责任人进行处罚。
第八条奖励与处罚1. 对病历管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度，造成病历质量问题的个人或科室，依法依规追究责任。
病历管理制度(精选21篇)
病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
医院病历管理制度
医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。
第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。
第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历，确保病历的连续性和完整性。
第五条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）病历摘要；（三）诊断和治疗计划；（四）医嘱记录；（五）病程记录；（六）检查、检验报告；（七）护理记录；（八）知情同意书；（九）其他相关记录。
第六条病历书写应当遵循以下要求：（一）内容真实、准确，字迹清晰；（二）使用规定的病历纸张和蓝黑墨水；（三）表述规范，使用医学术语；（四）签名清晰，注明日期和时间。
第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定：（一）在原记录清晰可见的前提下，修改或补充内容应当使用红笔；（二）修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间，并由修改人签名；（三）不得删除、撕毁病历记录。
第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。
期满后，应当按照规定程序销毁。
第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。
医务人员应当及时提供便利，不得拒绝。
第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的，应当提交有效身份证明和授权委托书。
第十一条查阅、复制病历，应当按照规定缴纳相关费用。
第十二条病历的借阅应当遵循以下规定：（一）借阅病历应当填写借阅申请表，经科室负责人批准；（二）借阅病历应当在规定时间内归还，不得遗失、损坏或涂改；（三）借阅病历应当妥善保管，不得泄露患者隐私。
第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。
第十四条医务人员违反病历管理制度的，应当给予批评教育；情节严重的，应当依法给予处分。
医院病历管理制度
医院病历管理制度一、背景介绍病历是医疗工作中非常重要的文献资料，它记录了患者的病情、治疗过程和预后情况。
因此，合理规范的病历管理制度对于保障患者的安全和权益、提高医疗卫生服务质量具有非常重要的作用。
本文旨在介绍医院病历管理制度的相关内容。
二、病历管理流程1.病历的开立和管理（1）病历开立责任人病历开立责任人应当是接诊医生，并应在出院以前完成病历的书写章页，并签署。
医生对接诊患者应向医务部门报告，并按照规定的程序进行备案。
（2）病历文书和卡片的管理医院应当妥善保管患者病历文书，设有专人负责病历的管理和归档，并制定必要的保密措施。
病历卡必须按科室、年度和住院号码归档。
（3）限制使用的特殊情况如患者的病情需要限制使用，应当多次征得患者、家属或授权代表同意，并在病历中明确标注。
专项限制病历的管理应严格按照规定和操作规程执行。
2.病历查阅和归还（1）查阅规范医务人员查阅病历应当事先经过医务部门和专门审查人员的审查和批准，并应在特定的场合下进行。
未经过批准，私自查阅他人病历者应受到纪律处理。
（2）病历归还医务人员借阅他人的病历文书，必须及时归还。
如有遗失、损坏等情况，还应当赔偿相关损失并按规定承担相应的民事责任和行政责任。
三、病历管理的基本原则1.独立性原则患者的病历应当是真实、准确、完整的记录，需遵循医务人员职业道德及保密行为准则。
2.保密性原则医院应当通过加强行业人员的保密教育，明确每一份患者病例的保密内容，并制定相应的保密制度和管理规定，加强病历的物理、电子和网络安全防范。
3.统一性原则病历格式、内容、标准应当与国家、地区和行业相关规范的标准、指南、政策保持一致，确保医生能够履行职业。
医院应当定期开展内部医学知识和技能培训，加强医务人员对患者病历管理的认识和规范。
4.生命、健康和安全第一原则医院要注重患者的生命、健康和安全，准确有效的记录每一个患者的治疗情况，当医疗事故发生时，医院应当及时制止、处理和申报相关事故。
医院病历管理制度通用
二十五、病历资料管理的持续改进
1.医疗机构应将病历资料管理视为一项持续改进的工作，不断追求更高的管理标准。
2.持续改进应基于病历质量监控、内部审计、患者反馈等多元数据，进行科学决策。
3.医疗机构应鼓励创新思维和实践，探索病历资料管理的新法、新技术。
4.医疗机构应当对病历管理应急预案进行定期演练，确保应急处理能力。
七、病历管理监督与检查
1.卫生健康行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督与检查。
2.医疗机构应当建立健全内部病历管理制度，自觉接受卫生健康行政部门的监督与检查。
3.卫生健康行政部门对医疗机构病历管理存在的问题，应当及时提出整改要求。
3.在国际合作项目中，医疗机构应建立病历资料共享机制，促进医疗资源的合理利用和经验交流。
4.医疗机构应通过国际合作与交流，学习先进病历管理经验，不断提升自身病历管理水平。
十四、病历资料的伦理审查
1.医疗机构应设立伦理审查部门，对涉及患者隐私的病历资料使用进行伦理审查。
2.病历资料的收集、使用、共享等环节，必须遵循医疗伦理原则，保护患者权益。
4.病历资料的传输应采用加密技术，确保病历信息在传输过程中的安全性。
九、病历资料的使用与权限管理
1.医疗机构应建立严格的病历资料使用权限管理制度，明确不同岗位医务人员对病历资料的查阅、修改权限。
2.医务人员在使用病历资料时，必须遵守相关法律法规和医疗伦理，不得泄露患者隐私。
3.医疗机构应记录病历资料的查阅、修改日志，以便追溯和监督病历资料的使用情况。
3.医疗机构应对涉及不当行为的医务人员进行严肃处理，依法依规追究责任。
4.医疗机构应通过典型案例分析，加强病历资料管理的警示教育，防止类似不当行为再次发生。
医院病历管理制度内容
9.3通过信息化手段，提高病历管理的智能化水平，实现病历管理流程的自动化和智能化。
九、病历管理持续改进（续）
9.4定期组织病历管理研讨会，邀请院内外专家共同探讨病历管理的新理念、新技术和新方法。
9.5建立病历管理反馈机制，及时收集患者、医务人员和相关部门的意见和建议，不断优化病历管理流程。
13.3对仍需保留的病历，应采取适当的保管措施，确保病历资料的长期保存和可追溯性。
十四、病历管理应急预案
14.1制定病历管理应急预案，包括病历信息安全、病历丢失、病历损坏等突发事件的应对措施。
14.2定期组织病历管理应急演练，提高医务人员应对突发事件的能力。
14.3在发生病历管理相关突发事件时，迅速启动应急预案，确保病历资料的完整性和连续性。
五、病历信息利用与共享
5.1严格遵守病历信息利用与共享的相关法律法规，确保病历信息的安全、合规使用。
5.2推进电子病历系统建设，提高病历信息利用效率，实现病历信息院内院外共享。
5.3建立病历信息共享机制，为临床、教学、科研等活动提供便利，促进医疗服务质量提升。
五、病历信息安全
5.4加强病历信息安全防护，采用物理、技术和管理等多重措施，保障病历数据不被非法访问、窃取、篡改和破坏。
3.4开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力，规范病历书写行为。
四、病历存储与归档
4.1病历应按照规定期限进行存储，门（急）诊病历存储期限不低于15年，住院病历存储期限不低于30年。
4.2病历归档应遵循便于查阅、防止丢失、保护隐私的原则，采用电子病历系统的，应确保数据安全。
4.3病历归档后，非经授权，不得随意取出、修改、销毁。
医院病历管理制度
医院病历管理制度医院病历管理制度是指医院为规范病历的使用、保存和管理而制定的一系列规范和流程。
病历是医疗服务的重要组成部分，对于确保医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
下面将从病历的定义、编写要求、保存期限、安全性保障等方面介绍医院病历管理制度。
一、病历的定义和用途病历是记录患者疾病状况、医疗诊断和治疗过程的医疗文书。
病历主要用于医患沟通、医师判断和临床实践、法律维权等方面。
病历包括门诊病历、住院病历、急诊病历等。
二、病历的编写要求1.信息完整：病历应包括患者个人信息、既往病史、主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历信息完整齐全。
2.规范格式：病历应按照规定的格式编写，包括病历号、日期、姓名、性别、年龄等基本信息，并按照时间顺序记录诊疗过程。
3.语言简洁准确：病历中应用简单易懂的语言描述患者病情，避免使用专业术语或模糊词语。
三、病历的保存期限病历的保存期限根据不同的类型而有所不同。
一般来说，门诊病历至少保存3年，住院病历至少保存30年。
对于未成年人的病历，保存期限应延长至患者成年后的30年。
保存期限届满后，医院可以根据需要将病历转交给档案馆进行长期保存。
四、病历的安全性保障为了保证病历的安全和隐私，医院应采取以下措施：1.病历管理责任制：医院应建立病历管理机构，明确各相关部门的管理责任，确保病历信息的完整性和安全性。
2.病历管理培训：医院应定期组织病历管理培训，提高医务人员对于病历管理的认识和技能，防止病历遗失、篡改或泄露。
3.电子病历系统：医院应建设电子病历系统，通过技术手段加密、备份和存储病历信息，提高病历管理的安全性和效率。
4.病历查阅限制：医院应设立病历查阅权限和审批制度，限制非相关人员查阅病历，保护患者隐私。
五、病历的管理流程1.病历编写：医务人员在开展诊疗工作时，按照规定的格式和要求编写病历，确保信息的准确性和完整性。
3.病历归档：审核通过的病历按照时间顺序进行归档，存放在专门的病历档案室中，并定期整理和整顿。
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
22.1医院应鼓励和支持病历管理相关的创新与研发工作，推动病历管理技术的进步。
22.2创新与研发可以涉及病历电子化系统优化、病历数据分析利用、人工智能在病历管理中的应用等方面。
22.3医务科应与科研部门合作，为病历管理的创新与研发提供必要的资源和支持。
22.4对于创新与研发成果，医院应给予适当的奖励和推广，以提高病历管理的整体水平。
11.3医务人员应充分利用病历资料进行临床研究、教学和病例讨论，提高医疗技术水平。
11.4对于涉及患者隐私的病历资料，使用时需严格遵循保密原则，防止信息泄露。
十二、电子病历系统维护与升级
12.1医院应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统稳定、高效运行。
12.2电子病历系统的维护和升级工作由信息技术部门负责，与医务科密切配合。
六、病历管理与考核
6.1医务科应建立健全病历管理与考核制度，对病历质量进行定期评估。
6.2病历考核结果应作为医务人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
6.3对违反病历管理规定的医务人员，应视情节轻重给予相应处罚，情节严重的，依法依规追究责任。
六、病历信息共享与保密
6.4我院应建立病历信息共享机制，促进临床诊疗、教学、科研等工作的开展。
2.5病历中应体现对患者知情同意的告知及签字确认。
三、病历质量控制
3.1医务科应设立病历质量控制小组，负责全院病历质量的管理、监督和评价。
3.2病历质量控制小组应定期对运行病历和归档病历进行质量检查，发现问题及时反馈，督促整改。
3.3病历质量控制指标应包括：病历书写规范、诊断符合率、治疗有效率、病历归档率等。
6.5病历信息共享应在保障患者隐私的前提下进行，严格遵守国家有关保密法律法规。
医院质控病历管理制度及流程
一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。
二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。
2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。
3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。
4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。
四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。
3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。
4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。
五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。
2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。
3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。
4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。
六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。
2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。
病历管理制度
病历管理制度病历管理制度是医院管理的重要组成部分，它规定了病历的收集、整理、保管、使用和销毁等一系列流程，确保病历资料的完整性、准确性和安全性。
以下是病历管理制度的详细内容：一、病历资料的收集1. 病历资料包括但不限于患者的个人信息、病史、体检结果、诊断、治疗过程、用药记录、手术记录、护理记录等。
2. 所有病历资料必须由具有相应资质的医务人员在诊疗过程中及时、准确、完整地记录。
3. 病历资料的收集应遵循患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人信息。
二、病历资料的整理1. 病历资料应按照规定的格式和顺序进行整理，确保资料的系统性和可读性。
2. 病历资料的整理应由专门的病历管理人员负责，确保资料的准确性和完整性。
3. 病历资料整理完成后，应进行复核，确保无遗漏或错误。
三、病历资料的保管1. 病历资料应存放在安全、干燥、防虫的环境中，避免损坏或丢失。
2. 病历资料应按照患者姓名、病历号等信息进行分类归档，便于检索。
3. 病历资料的保管期限应符合国家相关法律法规的要求。
四、病历资料的使用1. 病历资料的使用应仅限于医疗、教学、科研等合法目的。
2. 病历资料的使用应遵循患者同意的原则，未经患者同意，不得将病历资料用于其他目的。
3. 病历资料的使用应有详细的记录，包括使用人、使用时间、使用目的等信息。
五、病历资料的销毁1. 病历资料的销毁应遵循国家相关法律法规的要求，不得随意销毁。
2. 病历资料的销毁应由专门的病历管理人员负责，确保销毁过程的合规性。
3. 病历资料销毁后，应有详细的销毁记录，包括销毁时间、销毁人员、销毁方式等信息。
六、病历资料的电子化管理1. 鼓励采用电子病历系统，提高病历资料的管理效率和安全性。
2. 电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保数据的安全。
3. 电子病历的使用和管理应符合国家有关电子数据管理的法律法规。
七、监督与考核1. 医院应定期对病历管理制度的执行情况进行监督和考核。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
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医院病历管理制度
1.为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观，真实，完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。
2.在医院门（急)诊就诊必须建立门（急〉诊病历，门（急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。
3.在医院就诊患者的各种检验报告单，医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。
4.在医院就诊建立的门（急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改.伪造.抢夺.窃取病历。
5.患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改.隐匿、销毁，抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。
6，在患者出院24小时内，科主任审查病历并签名，送交住院结账处，与结账处办理病历交接手续，病案室次日在结账处收取病历，审查合格后按序整理，装订成册后计算机输人，按号排列，上架存档。
7.公安，司法机关，保险公司，患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务部办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。
8.医院医师因科研，教学需要查阅病历，经医务部审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。
9.按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括:住院病历中的住院志（即人院记录)、体温单、医嘱单.化验单（检验报告)医学影像检查资料、特殊检查（治疗)同意书，手术同意书、手术及麻醉记录单，病理报告.护理记录，出院记录。
10.凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。