客户理疗档案记录表

重庆顶尚生物制品有限责任公司

Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD

客户理疗档案记录表

白发顾客:姓名: 性别: 年龄:

开始理疗时间白发类型

白发转黑情况跟踪记录

毛根部毛干转黑比例(%)效果明显的部位第一个月

第二个月

第三个月

第四个月

沿此线可以剪开

脱发顾客:姓名: 性别: 年龄:

开始理疗时间脱发类型

脱发理疗情况跟踪记录

脱发状况(是否停止)油脂分泌情况新发生长情况

第一个月

第二个月

第三个月

第四个月

“顶尚堂”先使用,见效付款服务记录表

年月日

基本资料护理情况

姓名性别护理日期购买产品日期顾客签名年龄职业

住址

电话购买总金

额

购买地

点

购买电话脱发类

型

脱发时间

告顾客书

脱发在当代中青年的人群中占有越来越高的比例,脱发的年龄也走向年轻化,重庆顶尚生物瞄准了市场与深圳三九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产品,通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑发再生的效果,并向广大顾客承诺”先使用,见效付款”的签约服务,具体如下:

一、患者到本服务部接受理疗，详细收费如下：理疗费：200元包月，20元/单次（沿海经济特区除外）

工具费：（顾客专用）七星锺10元/把，产品费：572元/套

保证金：200元

其中，产品费用在顾客交纳保证金后，可先使用，见效付款，其余费用一次性支付。在一套产品使用完毕，顾客脱发的区域会从外至内逐渐缩小，或者脱发中央长出部分白发或细小的黑绒毛，此现象为理疗效果显现的第一步，有了效果，顾客再付清产品费用，并及时购买下一套产品。若顾客连续间隔5天不来店做理疗，无论效果如何理疗费和保证金都不退。如果顾客在遵守理疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金，不用支付已经使用完

的产品费用，本费用的损失，由服务部自己承担。在第一套产品使用完后，如顾客要求服务部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效果。所以顾客应该支付未付款的产品费用后，再接受理疗。否则，服务部有权拒绝继续服，希望广大顾客在本着相互诚信，共同受益的条件下，相互理解，谢谢合作！

备注

本产品是纯中药制剂，无毒副作

用，但不排除过敏性反应及与其它产

品交叉反应（如顾客因焗油和其它引

起头部不适）与本产品无关。在理疗

过程中，因要用七星锤扣击头皮，来

促进头部血液循环，帮助产品吸收（但

不会引起头部其它的不良反应）。

顾客签字

养发馆

签字

顾客档案表

姓名年龄性别男□女□

职业生日性格

联系方式手机：小灵通:住宅电话：白发开始日

期

白发增多日期白发总年数脱发开始日

期

脱发增多日期脱发总年数

局部因素白

发

头皮瘙痒□头皮多油□头屑多□发质干枯分叉□

白发情况:花白□

集中白发

□

黑白共存比例（）%白发占整个头部比例（）%白发诊断少年白□鬓发白□女性白□

其它情况:

脱

发

头皮瘙痒□头皮多油□头屑多□发质干枯分叉□

脱发情况：脱发有几处( ) 脱发面积( ) 脱发形状( )脱发诊断斑秃□脂秃□女性脱发□

其它情况：

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