麻醉科常见疾病诊疗指南

麻醉科常见疾病诊疗指南

第一节低体重新生儿麻醉指南

【定义】

低体重新生儿(low birth weight infant LBW)指出生1小时内体重不足2 500g的新生儿，不论是否足月或过期。随着医学的不断发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多,对麻醉手术的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此，要求麻醉科医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。

【与麻醉相关的病理生理特点】

1、呼吸窘迫综合征

低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症。

2、支气管肺发育不良

低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，可表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置

不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部进一步病变。

3、胎粪吸入性综合征

表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和紫绀。

4、持续性肺高压

低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。

5、动脉导管未闭

低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着胎儿循环导致左向右分流，常常引起心力衰竭。

6、坏死性小肠结肠炎

小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。

7、胃食管返流

所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。

8、黄疸

主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排泄减

慢造成。低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现，生理性黄疸可持续3～4周消退, 如果进行性加重可导致病理性黄疸，严重者合并核黄疸。

9、低血糖症

血糖低于1.1mmol/L即为低血糖，表现为淡漠、肌张力低下、颤抖、窒息和惊厥。

10、低血钙症

血清钙浓度小于7mg/ml或离子钙低于3.0～3.5mg/dl即为低血钙症，表现为易激惹、肌张力低下和惊厥。

11、脑室内出血

与颅内血管发育良有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。

12、早产儿视网膜病

低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间(>30d)吸入高浓度氧气时(>40%)，易致视网膜病变。

【麻醉前准备】

1. 术前评估

(1)通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现围产期窒息史和存在的后遗症，家族史和孕妇用药史也同样重要；

(2)通过体检对其进行全面、系统的评估；

(3)实验室检查：常规进行血常规、血糖，特殊者可包括

血气、血生化。

2、禁食

术前4小时可以给患儿喂养乳制品，包括母乳；术前2小时可给患儿喂一些清水。

3、术前药

低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力，防止心率减慢。另外低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K1 10mg。

4、术前准备

(1)低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保温措施，如电热毯或照射加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体，保持手术室的温度，所输液体和血也应该加温。手术间的温度应该维持在26℃～30℃。术中监测体温；

(2)低体重新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血，维持循环容量满意；

(3)术前应纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱或感染等，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。

【麻醉方法和装置】

麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。

1、骶管阻滞

骶管阻滞可以单独使用也可与全麻同时使用，操作简便且风险低、术后苏醒恢复快,有术后镇痛的作用。

(1)新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙，比成人更为平直，可以满足上腹部手术；

(2)新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或镇静不插管下，患儿侧卧位进行穿刺；

(3)局麻药常选用作用时间长、安全性高的布比卡因或罗哌卡因。目前临床上低体重新生儿骶管阻滞常使用局麻药合剂，多用利多卡因6～8mg/kg和罗哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因浓度，新生儿0.5～0.8%,低体重新生儿0.25～0.5%；

(4)穿刺时容易误穿硬膜，应当注意。推药时先给予试验剂量1～2ml,回抽无血及脑脊液，再给剩余量。

2、气管内插管麻醉

对于那些不宜骶管阻滞患儿(极度衰弱、血压偏低、腹膨隆明显易抑制呼吸者、一般情况差术前又难于及时纠正)、胸部手术及脑部手术者应采用气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制, 较少用于新生儿麻醉,低体重新生儿更属禁忌。异氟烷、安氟烷、七氟烷等吸入麻醉药可与氯胺酮、芬太尼复合应用。

(1)麻醉诱导：

1)吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通

常采用吸入诱导,七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，并具有芳香味，是目前临床常用的吸入诱导药物。氧化亚氮不适合用于低体重新生儿的麻醉。一旦在麻醉诱导过程中生命体征出现异常，如出现循环或呼吸严重抑制，应立即降低吸入麻醉药浓度或完全关闭吸入麻醉药，用100%氧气冲洗回路。

2)静脉麻醉诱导：如患儿已具备静脉通路，可选用可控性好、副作用少的药物完成静脉诱导。静脉麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼或辅以吸入麻醉药以增强镇痛；肌松药可选用顺阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵等。

(2)气管插管：新生儿的喉头位置(C3～C4)较成人(C 5～C 6)高且前倾,不易暴露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲较，易暴露声门。新生儿的会厌较长较硬，呈“U”形，会厌在声门上方以45℃向后突出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用直喉镜片可以挑起会厌暴露声门。新生儿呼吸道以声门下的环状软骨平面最为狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞与周围组织结合疏松，损伤后易引起水肿。因此，气管插管时应注意动作轻柔。低体重新生儿一般选用ID2.5～3.0号的气管导管，同时应该准备2～3个上下型号的气管导管备用。预计气管导管插入深度(门齿至气管中段)为7～9cm。插管后要仔细听诊双肺呼吸音，并使用呼气末二氧化碳监测，确认气管导管在气管中而非食道内，气管导管到达合适深度后，妥善固定导管,