等级医院评审章节解读

医疗技术分类 手术分级管理
《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术 操作的卫生技术人员的授权制度。（★） 4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制 订手术治疗计划或方案。（★） 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈 、整改和控制体系。（★） 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、 操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危 重程度评分”。（★）
评审表达方式
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良 好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合 “C-合格”档的要求。 与过去的千分制表达方式不同
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围 绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病 人为中心。 评价方法：体现追踪检查法理念：个案追踪，系统追 踪。采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看 、抽考医院员工等形式。
各专业制定符合本院实际的操作规范。不 能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜 等。
医院“三基”培训考核计划、原始成绩。 现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均 成绩。
重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部 门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。
参照中国医院协会网站（http://accident.zgkw.cn/）建立 院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指 标。


看现场 看资料 模拟 评审重点：门诊与辅助科室之间的协调机制 辅助科室需简化流程，普通项目当日取报告。 遇到门诊病人与辅助科室之间有冲突，门诊 与辅助科室要有一个协调机制。




2-2-3 有门诊突发事件预警机制和处理预 案，提高快速反应能力 常见：信息系统（网瘫）、停电（水）、 就诊病人等候时的意外等。 评审重点：门诊突发事件预警机制和处 理预案 凡是门诊工作人员均应熟悉预案，流程。 各级人员熟悉预警级别。 要有演练，案例
二级综合医院评审细则

第四章 医疗质量安全管理与持续改进
（部分条款解读与材料准备建议）
医院评审卫生部相关文件
2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》 通知 卫医管发【2012】2号 2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知卫办医管发【2012】57 号 在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者Biblioteka Baidu 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
体现： 以病人为中心




工作重点： 质量与安全的持续改进
第二章
医院服务 共37条48款 核心3款

2-1 预约诊疗服务

2-2 门诊流程管理
2-3 急诊绿色通道管理


2-4 住院、转诊、转科服务流程管理
2-5 基本医疗保障服务管理


2-6 患者的合法权益
2-7 投诉管理


2-8 就诊环境管理


评审重点：跟踪门诊就诊流程，体验门诊 便民服务


2-2-2 出诊服务 （按时 变更 帮助） 专家门诊全日制 专家停诊提前告知 医院对外网站， 现场游动电子屏显示 。 满意度测评 结果 改进 评审重点：医务人员出诊及时性，出 诊服务的持续改进


2-2-3 门诊和辅助科室之间的协调服务
60
2-1 预约诊疗服务

2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时 段服务， 对门诊和出院复诊患者实行中长 期预约（两周以上） 评审重点：预约诊疗服务形式，现场 模拟，登记资料查阅
目前现场、电话、医院网预约。诊间、出 院预约部分开展，


共四条



2.1.2 强调的是工作制度、规范流程； 患者获取预约门诊的信息；出诊医师 管理措施，如有变动的提前公告；医 务人员对制度和流程的知晓度。 需要准备：《医院预约诊疗服务管 理规范》《各级医师出门诊的有关规 定》 管理上：（B）信息化预约平台；专 人负责；对号源的统一管理和协调。
医院科室的医疗质量管理责任体系
质量管理体系架构图
医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全 管理委员会
医疗质量 管理 委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“ 非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临 床路径管理”等内容。
PDCA简介
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博 士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学 程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环 不止地进行下去的科学程序。
• 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手 术室选取当日手术病例，检查查对制度的 落实，手术风险检查者的填写、主刀医师 和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨 论记录→知情同意和告知情况→手术医师 对术中可能出现的意外和并发症的了解及 预案→医院有无相应的制度和培训。
• 追踪检查之三：危急值登记与报告：在运 行病例上获取危急值项目→查病区危急值 登记报告本→追问值班医师对相关制度的 知晓率→检查病历记录中有无相应处理措 施→追问报告科室有无相应的记录→差职 能部门是否有相应的规定→查职能部门有 无监管记录。
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。 共23节 141条 322 款核心条款13
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安全，对 那些最基本、最常用、最易做到、必须 做好的标准条款，且若未达到合格以上 要求，势必影响医疗安全与患者权益的 标准，列为“核心（重点）标准”!


评审重点：预约转诊制度、协议与 工作记录 需要持续一年以上。 持续改进双向转诊工作的措施。 （查资料）
2-2 门诊流程管理 （共四款）



2-2-1 优化门诊布局，落实便民措施 布局科学合理；流程有序便捷；标识、导诊示 意图。 门诊管理制度 落实 门诊窗口弹性工作制度 门诊高峰时段的应急预案
• 追踪检查之八：核心制度落实情况：选取 核心制度一项：评价该制度内容的完整性 、规范性、合法性与可行性→查相应培训 资料→查考核记录→查临床医护人员掌握 情况→抽调相应病历资料，检查落实状况 →查职能部门督查资料→查定期分析反馈 资料→查再培训资料。
• 追踪检查之九：住院30天以上病员管理： 随机选取现住院30天以上病例1人→检查病 历，分析住院时间较长的原因和相关病历 记录→询问相关医师对病情的解释以及对 相关管理规定的知晓→询问科室主任对病 情的解释以及对相关管理规定的知晓→检 查科室讨论与管理记录→检查职能部门监 管记录。
如何应对个案追踪
要求加强各项制度的培训和考核。 开展自评模拟追踪 科室台账资料与智能部门的一直性， 并相关人 员知晓。
等级医院评审标准 第二章、第三章部分内容解读
等级医院评审的宗旨
保障医疗安全 提升医疗质量 改善医疗服务 提高医疗效率

评审的条款


围绕： 质量 安全 服务 管理 绩效
• 追踪检查之四：不良事件登记与上报：从 不良事件登记本调取一例病人→调阅该病 人的住院病历→核实不良事件的处理情况 →询问医护人员相关制度的知晓率→追查 职能部门的相关登记与上报记录→查职能 部门相关制度→查相关知识培训记录→查 职能部门的监管记录。
• 追踪检查之五，血液净化管理：选取正在 进行血液净化治疗的一例病人，询问其就 医感受和相关健康教育知识的掌握情况→ 调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及 相应记录→调阅该病人血液净化记录→询 问医师对病人病情的掌握情况以及相关制 度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训 记录→追查相关制度的落实情况→查看医 院职能部门的督查记录。
重点病历准备


医疗技术项目病历
临床路径(CP)病历 单病种管理病历 疑难危重、重点手术病历 死亡(自动出院)、输血病历

住院（>30天）和多次入院病历 门诊病历
门诊处方
医学影像等医技报告 电子病历质量控制
在院（运行）病历

新的病案首页
个案追踪举例
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选 取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相 关知识→了解医师有无培训，是否考核合 格和授权→有无培训制度及落实情况→有 无监管记录。
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★ ） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼 吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
PDCA结果表达
PDCA意义
持续改进
落实、考核
基本要求
第一章至第六章获得通过条件
各章节的条款分布
条款格式
条款格式
条款特点
谁来评？实行专家负责制、组长负责制
如何评？
• 现场查看 • 资料查阅 • 病案检查
• 专业理论与技术操作考核
• 人员访谈 • 患者追踪 • 系统追踪
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等） 建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
2.1.3 改善门诊服务方便患者就医
的绩效考评和分配政策，支持医务 人员从事晚间门诊和节假日门诊。




这是看医院如何管理门诊工作的， 双休日门诊的分配应与工作有所区别； 夏日开设夜间门诊（内科、儿科等）。 作满意度调查。
2-1-4 建立与上级对口支援及挂钩 合作的基层医疗机构的预约转诊服 务
• 追踪检查之六，病案管理：从临床科室出 院病人登记本随机选调一病例→病案室微 机查询系统查询相关信息→调阅该病人的 归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分 类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规 范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训 记录。
• 追踪检查之七，新技术管理：选取开展的 新技术一项：查申报书填写情况（申报人 资质）→查科室讨论记录和审批意见→查 医院学术委员会讨论审批记录→查职能部 门质量追踪和动态管理记录→评价该项技 术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2 份病历，检查适应症掌握情况。
需要达到：（A）
1、预约就诊比例逐步提高。有关部门在日常的 工作中可以用线性图或柱状图作每个月的预约诊疗统计。 2、对这项工作的分析，持续改进。可以一季度分 析一次，部分科室预约分析和改进。 3、对易造成病人拥堵的部门，有时间要求的检 查等要有明确的时段预约，如：采血中心、CT、MRI、动
态心电图，并要有工作制度和医院对这些科室的考核。
科室使用管理工具质控举例
注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。
各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地 点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好 有会议照片，增加原始材料的真实性。
各项质量管理制度编印成册。 制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发 布后作相应更新，病历书写规范等）。 培训要有计划，签到，课件等原始记录。