ICU疼痛、躁动、谵妄识别与处理分析
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ICU病人谵妄躁动的处理
药物治疗的原则与方法
药物治疗原则 药物给药方式
灵活应用药物，并根据病情调整剂量和给药方式。
静脉给药、雾化吸入给药和口服给药等方式可根 据病人情况选择。
谵妄躁动的预后及后续照顾
1 预后
谵妄躁动通常在积极治疗后能够得到改善，并不会对病人的长期健康产生明显影响。
2 后续照顾
病人出院后，家属和医护人员需要给予持续的心理支持，以帮助病人恢复身心健康。
预防
通过减少诱发因素、提供舒适的环境、限制物理约 束等手段可以有效预防谵妄躁动的发生。
专业护理干预
1
环境控制
调整光线、降低噪音等措施，创造舒适的ICU环境。
2
情绪支持
护理人员的情绪支持和安慰能减少病人的焦虑和恐惧。
3
镇痛治疗
科学合理地给予镇痛治疗，缓解疼痛带来的焦虑和不适。
中药干预
中药治疗
选用适当的中药来改善病人的心理状态，并降低谵妄躁动的发生。
ICU病人谵妄躁动的处理
谵妄躁动是ICU病人常见的心理状态，本文将介绍谵妄躁动的定义、病因、临 床表现，以及预防和治疗措施。
定义
1 什么是谵妄躁动？
谵妄躁动是指在ICU环境中，病人出现思维混乱、认知障碍以及情绪异常的症状。
病因及流行病学
1 病因复杂多样
谵妄躁动可能由多种因素引起，包括药物副 作用、疼痛、感染、睡眠障碍等。
结语
谵妄躁动是ICU病人常见问题，但通过合理的预防和专业护理干预，我们可以最大程度地减少其发生，提高病 人的康复率。
2 高发人群
特定群体如老年病人、重症监护病人以及有 心理疾病史的患者更容易出现谵妄躁动。
临床表现
1 认知功能障碍
病人可能出现注意力不集中、错觉、幻觉以及记忆困难等认知障碍症状。
ICU谵妄躁动的处理
使用约束用具的注意事项
4.记录使用约束用具的原因，时间，每次观察结果、相应的护理 措施及解除约束的时间 5.注意观察行为受约束患者的心理变化，加强心理疏导及护理。
约束技术操作并发症
1、患者及家属焦虑、紧张、恐惧 2、皮肤擦伤 3、关节脱位或骨折 4、肢体血液回流障碍 5、压疮 6、疼痛
谵妄-ICU机械通气患者死亡的独立预测因素
护理措施
五、密切观察病情变化 早期评估致患者谵妄躁动的原因，积极配合治疗原发病， 纠正缺氧，低血糖，低血压，维持水电解质平衡，补充 营养。 六、安全处理 在患者发生激动烦躁时应根据病人病情做好 安全处理，如为病人带上约束带、压住病人等， 防止病人发生坠床或意外拔管。
ICU医护的追求与目标 舒适与安全
因此如何处理ICU病人谵妄躁动正日益受到临床的重视。
通过各种有效的措施预防，早期发现并及时治疗患者谵 妄躁动的发生从而全面促进病人康复， 减少住院时间。
临床表现
1.患者坐卧不安，情绪波动，撕扯衣服和床单、 试图拔除身上的导管
2.抱怨疼痛，不能配合护理人员 3.生命体征出现异常波动，血压升高，心率增快
护理措施
三、充分镇痛： 由于多数患者谵妄躁动来源于疼痛，故在情况发生时护 理人员应第一时间报告医生，使用镇痛药物 以减轻重症患者的应激反应 四、每日唤醒计划： 为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日 唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进 行），以评估患者的精神与神经功 能状态，但患者清醒期须严密监测 和护理，以防止患者自行拔除气管 插管或其他导管。
%
6个月死亡率
ICU留置时间
40 35
34
死 亡 率
30 25
20
15
ICU常用的评估工具(疼痛、镇静、谵妄)
镇静评估工具
镇静水平评估
评估患者镇静水平，可以帮助医护人员更好地了解患者的意识状态，并根据情况调整镇静剂的用量。
时间敏感性
镇静评估工具应该快速、简单易用，以便医护人员能够及时了解患者的镇静水平，并做出相应的调整。
客观评估
镇静评估工具应该能够客观地评估患者的镇静水平，减少主观判断的影响。
镇静评估的目标
1 1. 定义
2 2. 分类
谵妄是一种急性的、全球性的 脑功能障碍，表现为意识水平 下降、认知障碍和精神活动改 变。
谵妄可分为高活动性和低活动 性，前者表现为躁动不安、兴 奋，后者表现为嗜睡、迟钝。
3 3. 病因
4 4. 危害
谵妄的病因多种多样，包括感 染、药物、电解质紊乱等。
谵妄可导致患者认知功能下降 、跌倒、感染风险增加等，严 重影响患者预后。
镇静评估的目标是评估患者镇静程度，确保患者镇静的程度恰到好处，既能 达到治疗目的，又能避免过度镇静带来的风险。过度镇静会增加患者的并发 症风险，例如呼吸抑制、感染和延迟康复。
镇静评估可以帮助医护人员及时调整镇静药物的剂量和类型，保证患者在治 疗过程中处于安全的镇静状态。
里士满镇静-兴奋量表 (RASS)
更简便的评估流程
nu-DESC 简化了评估流程，使临床医生更 容易快速识别和评估谵妄。
更有效的信息记录
nu-DESC 标准化的信息记录格式，有助于 临床医生及时追踪患者谵妄的变化趋势。
评估工具的选择与应用
患者状况
评估工具的选择应基于患者的具体情况，例如意识水平、年龄、 病程等。对于意识清醒的患者，可以使用VAS或NRS等自我评估 量表。对于昏迷或无法表达的患者，则需要使用行为评估量表， 如CPOT或疼痛行为量表。
解读ICU成人患者疼痛躁动和谵妄治疗指南
疼痛的治疗
x. 对于发生创伤性肋骨骨折的患者，可考虑采用经 胸段硬膜外镇痛（+2B）。
xi. 对于内科ICU患者，由于缺少证据，此次发布指 南未提出采用轴索/局部镇痛优于全身麻醉（0、无 证据）的建议。
疼痛评估
iii. 此次发布指南不建议，单纯根据生命体征（包 含生命体征的疼痛观察评分）评估ICU成人患者有 无疼痛（-2C）。
iv. 建议生命体征可作为开始对ICU成人患者的疼痛 进行进一步评估的线索之一（+2C）。
疼痛的治疗
i. 对于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前 镇痛和（或）非药物措施（如，放松疗法）缓解其 疼痛（+1C）。
解读ICU成人患者疼痛躁动和人患者有无疼痛（+1B）。
ii. 对于不能自述疼痛感受、但运动功能完好且可以 观察到机体对刺激反应的内科、术后或创伤（除外 脑损伤）ICU成人患者，行为疼痛评分（BPS）和重 症监护疼痛观察工具（CPOT）为监测其疼痛最有 效、可靠的工具。上述工具也可用于其他ICU患者， 建议将其翻译成其他语言（不仅限于法语及英语）， 并进一步验证其可靠性（B）。
v. 可采用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量 （或消除联合应用静脉用阿片类药物的需求），减 少阿片类药物相关不良反应（+2C）。
vi. 除了静脉用阿片类药物，可口服加巴喷丁或卡 马西平治疗神经性疼痛（+1A）。
疼痛的治疗
vii. 对于接受腹主动脉瘤手术的患者，可考虑采用经胸 硬膜外麻醉/镇痛进行术后镇痛（+1B）。
ii. 对于接受其他有创操作和潜在疼痛操作的ICU成 人患者，也可采用超前镇痛和（或）非药物措施缓 解其疼痛（+2C）。
2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南
► 对 ＩＣＵ 成 年 患 者 的 镇 静 深 度 与 心 理 应 激 之 间 的 关 系 尚不 清 楚。
► 对 于 ＩＣＵ 成 年 患 者 ， 除 非 有 临 床 禁 忌 ， 推 荐 调 节 镇 静剂 量 以 维 持 轻 度 而 非 深 度 镇 静 状 态。
► ２.２ 镇 静 深 度 和 脑 功 能 监 测 ► Ｒｉｃｈｍｏｎｄ 镇 静 躁 动 评 分（ ＲＡＳＳ）和 镇 静躁 和 谵 妄 以改 善 预 后 的 策 略 ► 对 于 机 械 通 气 的 ＩＣＵ 成 年 患 者 ， 推 荐 常 规
实 施 每 日 镇静 间 断 或 轻 度 镇 静 策 略。 ► 对 于 机 械 通 气 的 ＩＣＵ 成 年 患 者 ， 建 议 施 行
镇 痛 优 先 的镇 静 策 略。 ► 对 于 ＩＣＵ 成 年 患 者 ， 推 荐 通 过 优 化 环 境 以
►２ 躁 动 与 镇 静
► ２.１ 镇 静 深 度 与 临 床 预 后
► ＩＣＵ 成 年 患 者 维 持 轻 度 的 镇 静 状 态 有 利 于 改 善 临 床 结局（ 如 缩 短 机 械 通 气 时 间 和 ＩＣＵ 住 院 时 间 ） 。
►维 持 轻 度 的 镇 静 状 态 可 以 提 高 患 者 的 生 理 应 激 反 应 ，但 是 不 会 增 加 心 肌 缺 血 的 发 生 率。
分（ＳＡＳ） 是 评 估 ＩＣＵ 成 年 患 者 镇 静 深 度 和 效 果 最 有 效 和 可 靠的 工 具。 ► 对 于 ＩＣＵ 内 非 昏 迷 、 非 瘫 痪 的 成 年 患 者 ， 不 推 荐 将 脑功 能 的 客 观 评 估 指 标［ 如 听 觉 诱 发 电 位（ ＡＥＰｓ） ， 脑 电 双频 指 数（ ＢＩＳ） ， Ｎａｒｃｏｔｒｅｎｄ 指 数（ Ｎ Ｉ） ， 患 者 状 态 指 数（ ＰＳＩ） ， 状 态 熵（ ＳＥ） ］ 作 为 监 测 镇 静 深 度 的 首 选 方 法 ， 因为 这 些 评 估 措 施 不 足 以 取 代 主 观 镇 静 评 分 系 统。 ► 鉴 于 主 观 镇 静 评 分 系 统 在 接 受 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 的 ＩＣ Ｕ成 年 患 者 中 无 法 进 行 ， 建 议 将 脑 功 能 的 客 观 评 估 指 标（ 如ＡＥＰｓ， ＢＩＳ， ＮＩ， ＰＳＩ， 或 ＳＥ） 作 为 补 充 手 段。 ► 对 于 ＩＣＵ 内 已 知 或 怀 疑 癫 痫 的 成 年 患 者 ， 推 荐 进 行 脑电 图（ ＥＥＧ） 检 查 ， 以 监 测 非 抽 搐 性 癫 痫 发 作 ； 或 者 监 测颅 内 压 升 高 的 成 年 患 者 ， 以 调 整 脑 电 活 动 抑 制 药 物 而 达 到爆 发 抑 制。
► 对 于 ＩＣＵ 成 年 患 者 ， 除 非 有 临 床 禁 忌 ， 推 荐 调 节 镇 静剂 量 以 维 持 轻 度 而 非 深 度 镇 静 状 态。
► ２.２ 镇 静 深 度 和 脑 功 能 监 测 ► Ｒｉｃｈｍｏｎｄ 镇 静 躁 动 评 分（ ＲＡＳＳ）和 镇 静躁 和 谵 妄 以改 善 预 后 的 策 略 ► 对 于 机 械 通 气 的 ＩＣＵ 成 年 患 者 ， 推 荐 常 规
实 施 每 日 镇静 间 断 或 轻 度 镇 静 策 略。 ► 对 于 机 械 通 气 的 ＩＣＵ 成 年 患 者 ， 建 议 施 行
镇 痛 优 先 的镇 静 策 略。 ► 对 于 ＩＣＵ 成 年 患 者 ， 推 荐 通 过 优 化 环 境 以
►２ 躁 动 与 镇 静
► ２.１ 镇 静 深 度 与 临 床 预 后
► ＩＣＵ 成 年 患 者 维 持 轻 度 的 镇 静 状 态 有 利 于 改 善 临 床 结局（ 如 缩 短 机 械 通 气 时 间 和 ＩＣＵ 住 院 时 间 ） 。
►维 持 轻 度 的 镇 静 状 态 可 以 提 高 患 者 的 生 理 应 激 反 应 ，但 是 不 会 增 加 心 肌 缺 血 的 发 生 率。
分（ＳＡＳ） 是 评 估 ＩＣＵ 成 年 患 者 镇 静 深 度 和 效 果 最 有 效 和 可 靠的 工 具。 ► 对 于 ＩＣＵ 内 非 昏 迷 、 非 瘫 痪 的 成 年 患 者 ， 不 推 荐 将 脑功 能 的 客 观 评 估 指 标［ 如 听 觉 诱 发 电 位（ ＡＥＰｓ） ， 脑 电 双频 指 数（ ＢＩＳ） ， Ｎａｒｃｏｔｒｅｎｄ 指 数（ Ｎ Ｉ） ， 患 者 状 态 指 数（ ＰＳＩ） ， 状 态 熵（ ＳＥ） ］ 作 为 监 测 镇 静 深 度 的 首 选 方 法 ， 因为 这 些 评 估 措 施 不 足 以 取 代 主 观 镇 静 评 分 系 统。 ► 鉴 于 主 观 镇 静 评 分 系 统 在 接 受 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 的 ＩＣ Ｕ成 年 患 者 中 无 法 进 行 ， 建 议 将 脑 功 能 的 客 观 评 估 指 标（ 如ＡＥＰｓ， ＢＩＳ， ＮＩ， ＰＳＩ， 或 ＳＥ） 作 为 补 充 手 段。 ► 对 于 ＩＣＵ 内 已 知 或 怀 疑 癫 痫 的 成 年 患 者 ， 推 荐 进 行 脑电 图（ ＥＥＧ） 检 查 ， 以 监 测 非 抽 搐 性 癫 痫 发 作 ； 或 者 监 测颅 内 压 升 高 的 成 年 患 者 ， 以 调 整 脑 电 活 动 抑 制 药 物 而 达 到爆 发 抑 制。
成人-ICU-患者疼痛、躁动、谵妄指南解读 ppt课件
使用序贯镇静方案。
• 滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤 醒并遵嘱简单动作) 和深度镇静
(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多 个中心证实有害。
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镇静深度与临床结局
• 在成人 ICU 患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如： 缩 短机械通气时间，缩短 ICU 住院天数[LOS]）(B）
• 对所有 ICU 患者执行常规疼痛评 估的强烈建议是适当的。因为这样做
利远远大于弊是很有必要的。
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8
疼痛评估
• 患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应首先
让患者评价他们自己的疼痛。（B） • 不建议在成人 ICU 患者单用生命体征（或包括生命体征的观 察疼
痛评分）检测疼痛（-2C） • 建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索
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14
躁动与镇静
• 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者是一种伴随着挣扎动
作的极度焦虑状态。在ICU中70%患者发生过躁动。
• 躁动和焦虑在 ICU 常见并可导致严重后果。因此 ICU 患者镇静显得 较为重要。
• 镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，（如疾病本身，谵妄， 低 氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。）使患者舒 适，减轻焦虑，并
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11
重症疼痛观察工具（CPOT）
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12
行为疼痛评分表（BPS）
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13
疼痛的治疗
• 指南推荐成人 ICU 拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预 （如：
放松），以减轻患者疼痛（+1C）
• 指南建议在实施介入或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛 药或非 药物干预，以减轻疼痛（+2C）
• 滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤 醒并遵嘱简单动作) 和深度镇静
(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多 个中心证实有害。
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镇静深度与临床结局
• 在成人 ICU 患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如： 缩 短机械通气时间，缩短 ICU 住院天数[LOS]）(B）
• 对所有 ICU 患者执行常规疼痛评 估的强烈建议是适当的。因为这样做
利远远大于弊是很有必要的。
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疼痛评估
• 患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应首先
让患者评价他们自己的疼痛。（B） • 不建议在成人 ICU 患者单用生命体征（或包括生命体征的观 察疼
痛评分）检测疼痛（-2C） • 建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索
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躁动与镇静
• 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者是一种伴随着挣扎动
作的极度焦虑状态。在ICU中70%患者发生过躁动。
• 躁动和焦虑在 ICU 常见并可导致严重后果。因此 ICU 患者镇静显得 较为重要。
• 镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，（如疾病本身，谵妄， 低 氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。）使患者舒 适，减轻焦虑，并
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重症疼痛观察工具（CPOT）
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行为疼痛评分表（BPS）
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疼痛的治疗
• 指南推荐成人 ICU 拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预 （如：
放松），以减轻患者疼痛（+1C）
• 指南建议在实施介入或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛 药或非 药物干预，以减轻疼痛（+2C）
ICU镇痛躁动谵妄指南解读
02
icu镇痛躁动谵妄指南解读
指南制定背景与目的
背景
ICU中患者常常经历疼痛、躁动和 谵妄等不适症状，这些症状对患 者的康复和生存质量产生负面影 响。
目的
制定一份全面的ICU镇痛、躁动和 谵妄管理指南，以提供医护人员 实用的指导和建议，改善患者的 护理质量。
指南主要内容与解读
主要内容 疼痛评估与管理
心理支持
为患者提供心理支持，如倾听、安 慰、鼓励等，有助于缓解患者焦虑 和抑郁情绪。
环境调节
调整病房环境，如保持安静、舒适、 减少刺激等，有助于降低患者应激 反应。
药物治疗手段
镇痛药物
抗精神病药物
根据患者疼痛程度和病因，选择适当 的镇痛药物，如阿片类药物、非甾体 抗炎药等。
对于出现谵妄症状的患者，可考虑使 用抗精神病药物，如氟哌啶醇等。
经验总结与启示
针对镇痛，应采用多模式镇痛 方法，结合药物治疗和非药物 治疗，以减轻患者疼痛。
针对躁动，应加强护理和监测， 及时发现并处理潜在的病因， 避免过度镇静和躁动。
针对谵妄，应采取综合治疗措 施，包括药物治疗、护理干预 和心理支持等，以缓解患者症 状。
对未来的展望与建议
加强ICU镇痛躁动谵妄的预防和治疗 研究，提高对该病症的认识和诊疗水 平。
分类
根据临床表现和病因，ICU镇痛、躁动、谵妄可分为急性型、迁延型和慢性型。
症状与表现
01
02
03
04
意识障碍
患者意识模糊、嗜睡或昏迷， 难以唤醒或唤醒后很快入睡。
认知障碍
记忆力减退、注意力不集中、 定向力丧失等。
情绪障碍
焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应 。
行为障碍
躁动不安、攻击行为、自伤行 为等。
ICU患者谵忘的原因分析及护理对策
ICU患者谵忘的原因分析及护理对策摘要：谵妄也称急性意识障碍，是指伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征。
ICU重症监护室（coronarycareunit，ICU）主要是内外科系统患者，而且多是急危重患者，其往往合并有多系统多器官疾病，这类患者进入ICU后，由于疾病构成的死亡威胁，加上陌生的环境、各种监护设备及其发出的报警声音，医护人员严肃的表情和紧张的操作，以及其他患者危重状态等因素的影响，患者常会出现睡眠紊乱，甚至谵妄。
2013年5月～2014年12月对ICU收治的18例发生谵妄的患者原因进行分析，并提出对策，现将方法及结果报道如下。
关键词：ICU患者；谵忘的原因；护理对策谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征，尤以意识障碍为主要特征［1］。
在ICU病房内，谵妄是一种严重的而且普遍存在的疾病。
关于ICU谵妄的发生率，各研究报道不同，有国外文献报道，ICU谵妄的发生率可高达80％［2］。
谵妄可以导致机械通气时间及住院时间延长、并发症和院内死亡率增加、患者经济负担加重等危害［3－4］。
更有初步研究显示：谵妄可以导致患者出院后持续数月甚至数年的认知缺陷［5］。
近年来，在英美等发达国家，ICU谵妄已经受到越来越多的人关注，尽管如此，ICU谵妄的发生率仍然被严重低估。
在国内，ICU谵妄并未得到充分的重视。
对于ICU患者，临床一线的医生和护士们往往只注重于纠正和逆转患者生理功能的紊乱和器官衰竭，而忽略了患者神经精神状态的改变。
一、资料与方法1、一般资料2013年5月～2014年12月本院ICU收治的发生谵妄的老年患者18例，其中男12例，女6例；年龄35-75岁。
2、纳入标准①年龄≥60岁；②无昏迷（可以唤醒，对刺激有反应）；③既往无严重的痴呆病史；④符合DSM-IV和CCMD-2-R谵妄诊断标准。
排除标准：脑外伤引起的谵妄。
3、谵妄发生时间及表现谵妄发生于住院当天5例，1～2d3例，3～5d1例；其中1例患者症状持续24～48h，14例持续49～72h，5例持续72h以上。
学习临床实践指南ICU中成人病人疼痛躁动和谵妄的处理
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。
对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科 ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量 表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛 的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表 ，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。
谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）
临床特征 ３.思维无序
评价指标
若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散 漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在 带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题： （１）:石头会浮在水面上吗？ （２）:海里有鱼吗？ （３） :一磅比两磅重吗？ （４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （１）:你是否有一些不太清楚的想法？ （２） :举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手 指头） （３） :现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复 动作）。
学习临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、 躁动和谵妄的处理(2013)
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the
Intensive Care Unit
表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，
思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可 以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜 睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴 奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃 型谵妄比较容易识别。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。
对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科 ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量 表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛 的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表 ，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。
谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）
临床特征 ３.思维无序
评价指标
若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散 漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在 带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题： （１）:石头会浮在水面上吗？ （２）:海里有鱼吗？ （３） :一磅比两磅重吗？ （４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （１）:你是否有一些不太清楚的想法？ （２） :举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手 指头） （３） :现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复 动作）。
学习临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、 躁动和谵妄的处理(2013)
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the
Intensive Care Unit
表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，
思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可 以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜 睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴 奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃 型谵妄比较容易识别。
谵妄的识别和处理
谵妄的识别和处理简介谵妄（delirium），是一种常见的危重病患症状。
这种症状在住院病人中常见，尤其是老年病人和重症监护病人中。
在 ICU 中，谵妄的患病率可以高达 80%。
谵妄给患者带来了痛苦和困扰，也对医护人员造成了一定的工作压力。
因此，对谵妄的及时识别和处理是非常重要的。
谵妄的定义谵妄是一种急性的、短暂的和可逆的认知功能障碍，会导致病人的意识、感知、思维、注意和记忆能力发生变化。
谵妄的症状可以包括以下几个方面：•意识改变：病人感觉昏迷、迷糊，或者是意识清晰但是难以专注。
•认知功能障碍：包括注意力不集中、失去朝向、感觉干扰（如错觉、幻觉）、间断的思考和意识涣散等。
•情感变化：可以表现为焦虑、激动、猜疑和抑郁等情绪。
谵妄的诊断目前，已经有许多谵妄的诊断标准被提出。
其中最普遍的是DSM-5 和ICD-10。
这些标准都需要满足以下两个要素：1.急性或亚急性发作，并且表现为注意力不集中、感觉干扰或认知功能障碍等不同的症状。
2.这些症状和疾病的病程相符合，或者是药物使用、中毒或脱水等身体疾病导致的物理因素。
不同的诊断标准也有一些差异，例如 DSM-5 还要求上述症状必须发生在短时间内，而 ICD-10 则不需要。
谵妄的处理对于患有谵妄的病人，要尽量找到和消除病因，例如感染、药物使用、电解质紊乱等。
同时，也需要进行支持性治疗和轻松的环境干预措施，如下：支持性治疗•导管和尿袋的定位。
•维护血糖水平，校正低钠血症或低钙血症等电解质紊乱。
•控制疼痛、焦虑和悲伤等情绪。
•使用镇静剂等药物缓解病人症状。
环境干预措施•加强患者的光线、声音和视觉噪声监控，确保患者在足够的光照下睡眠。
•增加日常活动，如床边练习、转移和劳动疗法。
•提供认知刺激，并鼓励病人与访客谈话和联系。
•减少移动和不必要的刺激，如移除障碍物和减少访客。
谵妄是一种常见的认知障碍，尤其是在住院病患中。
及时识别和处理谵妄对患者的恢复非常重要。
因此，医护人员需要了解谵妄的定义和诊断标准，采取相应的支持性治疗和环境干预措施进行治疗。
2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南
万方数据
・１３２６’
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罹患痴呆，高血压和／或酗酒史，入院时病情重（Ｂ）。 昏迷是ＩＣＵ成年患者发生谵妄的独立危险因素（Ｂ）。 ＩＣＵ成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺 乏一致性证据（Ｂ）。 苯二氮卓类药物的使用可能是ＩＣＵ成年患者发生谵妄 的危险因素（Ｂ）。 丙泊酚的使用与］ＣＵ成年患者发生谵妄的关系尚缺乏 充足证据（Ｃ）。 对于ＩＣＵ内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应 用右旋美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低（Ｂ）。 ３．４谵妄的预防 对于ＩＣＵ成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活 动以减少谵妄的发生率和持续时间（＋１Ｂ）。 由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少ＩＣＵ成 年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐（０，Ｃ）。 由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减 少ＩＣＵ成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐（０，Ｃ）。 不建议对ＩＣＵ成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神 病药预防谵妄（－２Ｃ）。 由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ＩＣＵ成年 患者谵妄的发生，因此不做推荐（０，Ｃ）。 ３．５谵妄的治疗 无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少ＩＣＵ成年患者 谵妄的持续时问（无证据）。 不典型抗精神病药可能会减少ＩＣＵ成年患者谵妄的持 续时问（Ｃ）。 不推荐使用卡巴拉汀以减少ＩＣＵ成年患者谵妄的持续 时间（．１Ｂ）。 不建议对尖端扭转型室速的高危患者（即有ＱＴ间期 延长的患者、服用可导致ＱＴ间期延长药物的患者，或者 有尖端扭转型室速病史的患者）使用不典型抗精神病药
对于icu内非昏迷非瘫痪的成?患者?推荐将脑功能的客观评估指标如听觉诱发电位aeps脑电双频指数bisnarcotrend指数n1患者状态指数psi状态熵se作为监测镇静深度的首选方法因为这些评估措施?足以取代主观镇静评分系统一1b
ICU病人谵妄发生危险因素调查及应对分析
理人员进行简单的沟通和交流。
２． 排除标准：（１） 参与调查对象主动退出；（ ２） 在调查期
间出现转院或是死亡的患者；（ ３） 患者在治疗过程中突然出
现病情加重。
（ 二） 患者谵妄评估
在对 ＩＣＵ 病人谵妄危险因素进行调查分析过程中，注重
对患者谵妄进行评估。 具体评估工作开展情况如下。
１． 在对患者进行谵妄评估时，从患者转入 ＩＣＵ 第二天后
进行谵妄评估，并且每日评估次数为 ２ 次。 当患者转出 ＩＣＵ
后，评估调查工作终止。
２． 在对患者进行调查过程中，注重结合镇静评分法和意
识模糊评估法对患者谵妄情况进行评估分析。 参与研究的
医护人员通过培训后，掌握评估方法，从而推进谵妄评估工
作的有效开展。
３． 在入选谵妄评估后，对患者的病情资料进行把握，并
险因素进行有效的控制，以提升患者护理及治疗效果，实现
患者早日康复的护理目标。
作者简介：
汪雪艳，湖北省荆门市第二人民医院 。
时间在 １ ～ ８ｄ，但是大部分患者在发生谵妄 １ｄ 后逐渐缓解，
恢复正常，这一人数为 １４ 例，占比约为 ６０．８７％ 。 同时，在对
ＩＣＵ 病人谵妄发生情况调查中发现，谵妄的发生与患者的性
别、婚姻状况、医保类型等方面不存在显著性差异（ Ｐ＞０．０５） 。
（ 二） ＩＣＵ 病人谵妄发生危险因素调查结果统计
·１８·
在对我院 ＩＣＵ 病人谵妄发生情况进行调查分析过程中，
按照研究的纳入标准和排除标准，总计调查对象为 １２４ 例。
通过对患者谵妄发生情况进行调查分析，得出发生谵妄人数
为 ２３ 例，所占比例为 １８．５５％ ，这 ２３ 例患者均于进入 ＩＣＵ６ｄ
内发生了谵妄的情况。 结合谵妄的持续时间来看，谵妄持续
２． 排除标准：（１） 参与调查对象主动退出；（ ２） 在调查期
间出现转院或是死亡的患者；（ ３） 患者在治疗过程中突然出
现病情加重。
（ 二） 患者谵妄评估
在对 ＩＣＵ 病人谵妄危险因素进行调查分析过程中，注重
对患者谵妄进行评估。 具体评估工作开展情况如下。
１． 在对患者进行谵妄评估时，从患者转入 ＩＣＵ 第二天后
进行谵妄评估，并且每日评估次数为 ２ 次。 当患者转出 ＩＣＵ
后，评估调查工作终止。
２． 在对患者进行调查过程中，注重结合镇静评分法和意
识模糊评估法对患者谵妄情况进行评估分析。 参与研究的
医护人员通过培训后，掌握评估方法，从而推进谵妄评估工
作的有效开展。
３． 在入选谵妄评估后，对患者的病情资料进行把握，并
险因素进行有效的控制，以提升患者护理及治疗效果，实现
患者早日康复的护理目标。
作者简介：
汪雪艳，湖北省荆门市第二人民医院 。
时间在 １ ～ ８ｄ，但是大部分患者在发生谵妄 １ｄ 后逐渐缓解，
恢复正常，这一人数为 １４ 例，占比约为 ６０．８７％ 。 同时，在对
ＩＣＵ 病人谵妄发生情况调查中发现，谵妄的发生与患者的性
别、婚姻状况、医保类型等方面不存在显著性差异（ Ｐ＞０．０５） 。
（ 二） ＩＣＵ 病人谵妄发生危险因素调查结果统计
·１８·
在对我院 ＩＣＵ 病人谵妄发生情况进行调查分析过程中，
按照研究的纳入标准和排除标准，总计调查对象为 １２４ 例。
通过对患者谵妄发生情况进行调查分析，得出发生谵妄人数
为 ２３ 例，所占比例为 １８．５５％ ，这 ２３ 例患者均于进入 ＩＣＵ６ｄ
内发生了谵妄的情况。 结合谵妄的持续时间来看，谵妄持续
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数字评分法(Numeric rating scale, NRS)
NRS是一个从 0—10 的点状标尺， 0代表不疼，10 代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。 其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上 已获得证实。
0 1 不痛
2
3
4 5 6 7 痛，但可忍受 数字疼痛评分尺
镇痛（Analgesia）
心理治疗 一，非药物 物理治疗 诱因去除 二，药物 预镇痛 1.阿片类： 持续输注为佳！（一线用药）
（音乐疗法、放松）
2.非阿片类中枢性：曲马多50～100mg iv/im
3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min
酮咯酸：15-30mg q6-8h 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天 4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因
面部表情 重症疼痛观察工具（CPOT） 身体动作
每项指标评分范围： 0～2分
呼吸机依从性 0分：完全没有疼痛 肌肉紧张度 2分：极度疼痛 每项指标评分范围： 1～4 分 1分：没有疼痛 4分：极度疼痛
面部表情 行为疼痛量表（BPS） 上肢运动 呼吸机依从性
Pain：治疗
目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异， 为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级， 2006年）
ICU疼痛、躁动、谵妄识别与处理
北区急诊科
刘德彬
ICU的重症病人处于强烈的应激环境 之中
1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难 以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊 声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去 世…… 3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管， 长时间卧床 4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心， 死亡的恐惧，对家人的思念与担心……
应激导致的病理生理变化
适度应激
维持血压和重要脏器灌 注、保持血管内容量、 保证机体代谢、内环境 稳定
过度应激
血压过高、心肌 缺血、心律失常、 容量过多、心衰、 肺水肿、胃肠功 能紊乱
• 调查表明，离开ICU的患者中，约50%的患者 对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，＞ 70%的患者在ICU期间存在焦虑与激惹。 • 长期的不良应激通过神经内分泌系统影响：心 血管系统、血液系统、消化系统、免疫系统等 导致MODS。
8
9
10 疼痛难忍
术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0 分到 4 分共分为 5 级， 评分方法如下： 表一、术后疼痛评分法 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
气 管 插管：单次0.15μg/kg（90%有效）
说明书：
（0.1 ～0.3μg/kg/h）
对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前 训练病人用5 个手指来表达自己从 0~4 的选择。
疼痛行为量表（ BPS ）
项目 面部表情 描述 放松 部分紧绷（如：皱眉） 完全紧绷（如：眼睛紧闭） 扭曲 无动作 部分弯曲 完全弯曲且手指屈曲 固定持久的回缩 分值 1 2 3 4 1 2 3 4
镇痛镇静治疗是 ICU治疗的重要组成部分 (B 级）
镇痛与镇静治疗的目的和意义
1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减 少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或 消除病人对其在 ICU治疗期间病痛的记忆。 3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防 止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保 护病人的生命安全。 4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需， 使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到 损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
上肢动作
机械通气协调性
可耐受 咳嗽但大部分时间可耐受 对抗呼吸机 无法通气
1 2 3 4
2012美国IPAD指南
不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察 性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）； 但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） 对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和 具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者， 最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量 表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B)
减少各种应激和炎性损伤，减 轻器官损害,预防MODS。
安全 ！ 舒适！
疼痛（Pain）
疼痛是因损伤或炎症刺激，或
因情感痛苦而产生的一种不适 的感觉。
疼痛（Pain）
评估（监测）:常规！有规律重复进行 1.病人主诉 2.评分系统
较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不 能主观表达疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和 姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸 频率）变化也可反映疼痛的程度
语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：
按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛 程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程 度。
视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)
用一条 100 mm的水平直线，两端分别定为不 痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度 的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性 疼痛的有效和可靠方法。
镇痛（Analgesia）
吗啡 2～5mg iv, 5～10mg im
芬太尼 25～100μg， iv/im 或持续输注（15-90ug/h） 哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im ，06年指南：不推荐重复使用
镇痛（Analgesia）
舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～10倍，持续时间为芬太尼
的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 机械通气时：0.75 ～1μg/kg/h（0.2 ～0.8μg/kg/h） 脱 机：0.25 ～0.35μg/kg/h