ICU谵妄与处理
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 谵妄增加ICU成年患者的病死率 • 谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总住院时 间 • 谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相 关
谵妄的危害
• 发病率高 ICU非机械通气 20%~50% ICU机械 通气 70%~87% • 死亡率高 谵妄1天，升高10% • 预后不良 功能恢复差 发生各种并发症 认知功能障碍 创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍 住院时间 ICU停留时间延长 费用
得普利麻
得普利麻
氟哌啶醇
• 多巴胺受体拮抗药 • 指南推荐药：活动过多型 • 副作用：椎体外系症状10%~13% QT延长 尖端扭转室速 口服< 静脉给药
右美托咪定
• 高选择性 α 2 肾上腺素能激动剂 • 中枢抗交感作用 • 产生近似自然睡眠、镇静、镇痛、抗焦虑、保护 心肾脑、不抑制呼吸
谵妄的治疗
没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年 ICU患者的谵妄持续时间 (No Evidence)。 不再推荐使用氟哌啶醇治疗
谵妄
若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药 物戒断无关，建议采用持续IV输注右美 托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治 疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。
仍然推荐右美托咪啶而非
苯二氮卓
• 多中心的随机对 照研究表明：与 咪达唑仑相比,右 美托咪啶明显降 低谵妄的发生率
可唤醒
无呼吸抑制 抗交感
镇静、镇痛
•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用 •激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生 镇痛作用
思考
• 为什么王宏以及沈民洋现在不会谵妄？
• 是否使用得普利麻和艾贝宁联合镇静可以减少拔 管后谵妄？
致谢
谵妄的危害
谵妄产生的危险因素
• 既往罹患痴呆，高血压和酗酒史，入院时病情重 • 昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素 • ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系 尚缺乏一致性证据 • 苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生 谵妄的危险因素 • 丙泊酚的使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚 缺乏充足证据
预防谵妄-- ABCDE Approach
预防谵妄-- ABCDE Approach
谵妄的治疗
• 早诊断、早干预、早康复 • 多方法治疗策略 • 非药物治疗、识别危险因素、改善环境、加强沟 通以及护理、尽早下地活动 • 治疗原发疾病、改善睡眠、停用致谵药、去除医 源性因素 • 药物治疗
得普利麻
ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU）
(The Confusion Assessment Method for the ICU） 1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 ＞90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -2~+4 6. 听力视力障碍 痴呆 昏迷 — 不能评估
Delirium
ICU病人谵妄及处理
内容提要
• • • • • • 谵妄概念、主要特征和分类 谵妄的危害 谵妄的风险因素 谵妄评估及诊断 谵妄的预防 谵妄治疗
谵妄的定义
• 谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄 的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是 诊断的关键。
谵妄产生的危险因素
应激环境
NOISE!
谵妄评估与监测
• 推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。 • ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵 妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为 准确可靠的评估工具(A)。 • 临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是 可行的(B)。
谵妄评分工具有效性
谵妄评估流程
1. 急性发作的精神状态改变
或者反复波动 and
2. 注意力不集中 and
4. 思维混乱 无组织性
or
3. 意识水平下降
= 谵妄
谵妄的预防
对于ICU成年患者， 一旦条件允许，推 荐进行早期活动以 减少谵妄的发生率 和持续时间。（1B）
谵妄的预防措施
• • • • • • 1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 4.避免剥夺患者睡眠。 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
重症监护谵妄筛查表（ICDSC）
（The Intensive Care Delirium Screening Checklist ）
1. 8个项目 2. 每项存在与否评1分或0分 3. 总分≥4分 存在谵妄
CAM-ICU
临床特征 精神状态突然改 变 评价指标 患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时 无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS） 是否有波动？ 患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力 筛查（ASE）得分多少（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听 觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机 拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不 清或主题变化无常 若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（l）石头会浮在水面上 吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？（4）你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：（1）你是否有一些不太 清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在 换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）
ICDSC评判标准
项目 评分
1.意识变化水平（如为A或B 此时暂停评价） A 无反应 0分 B 对于加强的或重复的刺激有反应 0分 C 对中轻度和中度刺激有反应 1分 D 正常清醒 0分 E 对正常刺激产生夸大反应 1分 2. 注意力不集中 0或1分 3. 定向力障碍 0或1分 4. 幻觉-幻想性精神症状态 0或1分 5. 精神运动性激越或者阻滞 0或1分 6. 不恰当的语言和情绪 0或1分 7. 睡眠-觉醒周期失调 0或1分 8. 症状波动 0或1分
谵妄的主要特征
• 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不 集中，思维紊乱和意识状态改变。 • 伴有或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天觉 醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期 颠倒。 • 也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼 有。 • 情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄 比较容易识别。
谵妄的分型
• 活动过多型（活跃型）约占30%,主要表现为：兴 奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管； • 活动过少型（安静型）约占24%，主要表现为： 退缩、感情、贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、软 弱无力、无交流等，66%~84%未被重视； • 混合型约占46%，主要表现为：上述两型表现交 替出现。
谵妄的危害
注意力散漫
思维无序
清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度 警醒：过于兴奋 意识程度变经( 嗜睡：磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主适当的交谈，给予轻微刺激 指清醒以外的任 就能完全觉醒并应答适当。 何意识状态，如： 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当给予强 警醒、嗜睡、木 烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态 僵或昏迷) 。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流
English versions of CAM-ICU
ICU谵妄诊断
• • • • • 意识模糊评定法（CAM法）：包括4个方面 1.急性起病，病程波动 2.注意力障碍 3.思维混乱 4.意识清晰水平改变：清晰（阴性)、警惕、嗜睡、昏睡、 昏迷 • 诊断：1和2存在，加上3或者4的任意一条即为CAM(+), 表示谵妄存在。敏感性86%，特异性100%。
• 咪达唑仑组： 76.6% 右美托咪 定组：54%
常用镇静药物的比较
咪唑安定 呼吸功能稳定 催眠 遗忘 抗焦虑 镇痛
镇静期间可唤醒
Hale Waihona Puke Baidu丙泊酚
阿片类
右美托咪 定
√ √ √ √
√
√
√
√ √ √
√
√ √
√
√
右美托咪定
•高选择性 α2 : α1=1620 :1
起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr •作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
谵妄的预防
• 由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少 ICU成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不 做推荐； • 由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可 以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推 荐； • 不建议对ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗 精神病药预防谵妄； • 由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ICU 成年患者谵妄的发生，因此不做推荐。
谵妄的危害
• 发病率高 ICU非机械通气 20%~50% ICU机械 通气 70%~87% • 死亡率高 谵妄1天，升高10% • 预后不良 功能恢复差 发生各种并发症 认知功能障碍 创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍 住院时间 ICU停留时间延长 费用
得普利麻
得普利麻
氟哌啶醇
• 多巴胺受体拮抗药 • 指南推荐药：活动过多型 • 副作用：椎体外系症状10%~13% QT延长 尖端扭转室速 口服< 静脉给药
右美托咪定
• 高选择性 α 2 肾上腺素能激动剂 • 中枢抗交感作用 • 产生近似自然睡眠、镇静、镇痛、抗焦虑、保护 心肾脑、不抑制呼吸
谵妄的治疗
没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年 ICU患者的谵妄持续时间 (No Evidence)。 不再推荐使用氟哌啶醇治疗
谵妄
若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药 物戒断无关，建议采用持续IV输注右美 托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治 疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。
仍然推荐右美托咪啶而非
苯二氮卓
• 多中心的随机对 照研究表明：与 咪达唑仑相比,右 美托咪啶明显降 低谵妄的发生率
可唤醒
无呼吸抑制 抗交感
镇静、镇痛
•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用 •激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生 镇痛作用
思考
• 为什么王宏以及沈民洋现在不会谵妄？
• 是否使用得普利麻和艾贝宁联合镇静可以减少拔 管后谵妄？
致谢
谵妄的危害
谵妄产生的危险因素
• 既往罹患痴呆，高血压和酗酒史，入院时病情重 • 昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素 • ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系 尚缺乏一致性证据 • 苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生 谵妄的危险因素 • 丙泊酚的使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚 缺乏充足证据
预防谵妄-- ABCDE Approach
预防谵妄-- ABCDE Approach
谵妄的治疗
• 早诊断、早干预、早康复 • 多方法治疗策略 • 非药物治疗、识别危险因素、改善环境、加强沟 通以及护理、尽早下地活动 • 治疗原发疾病、改善睡眠、停用致谵药、去除医 源性因素 • 药物治疗
得普利麻
ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU）
(The Confusion Assessment Method for the ICU） 1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 ＞90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -2~+4 6. 听力视力障碍 痴呆 昏迷 — 不能评估
Delirium
ICU病人谵妄及处理
内容提要
• • • • • • 谵妄概念、主要特征和分类 谵妄的危害 谵妄的风险因素 谵妄评估及诊断 谵妄的预防 谵妄治疗
谵妄的定义
• 谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄 的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是 诊断的关键。
谵妄产生的危险因素
应激环境
NOISE!
谵妄评估与监测
• 推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。 • ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵 妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为 准确可靠的评估工具(A)。 • 临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是 可行的(B)。
谵妄评分工具有效性
谵妄评估流程
1. 急性发作的精神状态改变
或者反复波动 and
2. 注意力不集中 and
4. 思维混乱 无组织性
or
3. 意识水平下降
= 谵妄
谵妄的预防
对于ICU成年患者， 一旦条件允许，推 荐进行早期活动以 减少谵妄的发生率 和持续时间。（1B）
谵妄的预防措施
• • • • • • 1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 4.避免剥夺患者睡眠。 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
重症监护谵妄筛查表（ICDSC）
（The Intensive Care Delirium Screening Checklist ）
1. 8个项目 2. 每项存在与否评1分或0分 3. 总分≥4分 存在谵妄
CAM-ICU
临床特征 精神状态突然改 变 评价指标 患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时 无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS） 是否有波动？ 患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力 筛查（ASE）得分多少（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听 觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机 拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不 清或主题变化无常 若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（l）石头会浮在水面上 吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？（4）你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：（1）你是否有一些不太 清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在 换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）
ICDSC评判标准
项目 评分
1.意识变化水平（如为A或B 此时暂停评价） A 无反应 0分 B 对于加强的或重复的刺激有反应 0分 C 对中轻度和中度刺激有反应 1分 D 正常清醒 0分 E 对正常刺激产生夸大反应 1分 2. 注意力不集中 0或1分 3. 定向力障碍 0或1分 4. 幻觉-幻想性精神症状态 0或1分 5. 精神运动性激越或者阻滞 0或1分 6. 不恰当的语言和情绪 0或1分 7. 睡眠-觉醒周期失调 0或1分 8. 症状波动 0或1分
谵妄的主要特征
• 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不 集中，思维紊乱和意识状态改变。 • 伴有或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天觉 醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期 颠倒。 • 也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼 有。 • 情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄 比较容易识别。
谵妄的分型
• 活动过多型（活跃型）约占30%,主要表现为：兴 奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管； • 活动过少型（安静型）约占24%，主要表现为： 退缩、感情、贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、软 弱无力、无交流等，66%~84%未被重视； • 混合型约占46%，主要表现为：上述两型表现交 替出现。
谵妄的危害
注意力散漫
思维无序
清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度 警醒：过于兴奋 意识程度变经( 嗜睡：磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主适当的交谈，给予轻微刺激 指清醒以外的任 就能完全觉醒并应答适当。 何意识状态，如： 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当给予强 警醒、嗜睡、木 烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态 僵或昏迷) 。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流
English versions of CAM-ICU
ICU谵妄诊断
• • • • • 意识模糊评定法（CAM法）：包括4个方面 1.急性起病，病程波动 2.注意力障碍 3.思维混乱 4.意识清晰水平改变：清晰（阴性)、警惕、嗜睡、昏睡、 昏迷 • 诊断：1和2存在，加上3或者4的任意一条即为CAM(+), 表示谵妄存在。敏感性86%，特异性100%。
• 咪达唑仑组： 76.6% 右美托咪 定组：54%
常用镇静药物的比较
咪唑安定 呼吸功能稳定 催眠 遗忘 抗焦虑 镇痛
镇静期间可唤醒
Hale Waihona Puke Baidu丙泊酚
阿片类
右美托咪 定
√ √ √ √
√
√
√
√ √ √
√
√ √
√
√
右美托咪定
•高选择性 α2 : α1=1620 :1
起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr •作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
谵妄的预防
• 由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少 ICU成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不 做推荐； • 由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可 以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推 荐； • 不建议对ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗 精神病药预防谵妄； • 由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ICU 成年患者谵妄的发生，因此不做推荐。