项痹(颈椎病)肝肾不足病程记录
从肝肾辨治颈椎病例
从肝肾辨治颈椎病53例李畅居卢祖仪曾金团笔者从1997年开始，从肝肾分型辨治颈椎病53例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料53例中，男38例，女15例；年龄42～72岁，平均56岁；病程2～6年。
所有患者根据临床症状、体征及X线检查而确诊。
2 分型辨治2.1 痹证型（26例)症见颈项强痛，掣引肢臂，麻木痛着，指摄无力，可向头部、耳后、胸背及肩臂手等放射，头项转动不利，或因活动而加重，或活动时有响声，舌质暗，脉沉弱。
治宜宣痹缓急，佐以祛风活络，方选二仙汤合芍药甘草汤加减。
药用淫羊藿、甘草、木瓜、白芍、鸡血藤、葛根、仙茅、巴戟天、桂枝、皂角刺等。
2.2 肝阳上亢型（19例)症见眩晕，头痛且胀，面部烘热，急躁易怒，失眠多梦，恶心呕吐，口苦咽干，腰膝痠软，舌质红，脉弦数，亦常有颈项强等。
治宜滋水涵木，佐以潜镇，方用杞菊地黄汤合镇肝熄风汤化裁。
药用枸杞子、菊花、茯苓、牡丹皮、山药、党参、女贞子、生赭石、怀牛膝、石决明等。
2.3 昏厥型（5例)症见突然晕厥猝倒，肢冷汗出，面色苍白，移时渐苏，气息微弱，多在回头转颈或特殊动作时发生，常兼见头眩耳鸣，眼目干涩，腰痠，神萎，心悸健忘、舌质多暗，脉细涩。
治宜补益肝肾，充养精血。
方用河车大造丸化裁。
药用熟地黄、天冬、杜仲、白芍、茯神、党参、山药、龟板、鸡血藤、葛根、狗脊等。
2.4 痿证型（3例)症见肢体沉重，抬举无力，活动牵强，步履蹒跚，皮薄肉萎，肢冷不荣，语言不利，小便滴沥不禁，舌质多紫暗，脉沉弱。
治宜用血肉有情之品填补之，方仿全鹿丸之意出入。
药用鹿角、鹿角胶(烊化)、淫羊藿、肉苁蓉、骨碎补、当归、生黄芪、菟丝子、怀牛膝、芡实、葛根、川芎等。
3 治疗结果3.1 疗效标准显效：自觉症状和体征全消，能从事正常工作。
有效：自觉症状和体征基本消失，时有轻微麻感。
无效：自觉症状和体征无明显好转。
3.2 治疗结果53例中经过1疗程(1月)治疗，显效15例(其中痹证型11例，肝阳上亢型4例)。
康复诊疗 颈椎病 首次病程记录
首次病程记录一、病例特点：1、患者***，女，**岁，因“反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天”于2023年2月6日08时16分由门诊以“颈椎病、慢性胃炎”收入我科。
2. 病史：既往有“慢性胃炎”病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、重大外伤、输血史。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详。
3. 现在症：患者颈部疼痛，向左上肢放射性疼痛，左肩关节疼痛，活动受限，无恶寒发热，无自汗盗汗，神清，精神尚可，纳可，寐安，二便正常。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
4.体查： T:36.2℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：115/69mmHg神志清晰，正常面容，自动体位，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗强直，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线乳下约0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹部平坦,腹壁静脉无怒张,触软，无压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，肝、脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛。
移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音，无血管杂音。
双下肢无明显水肿。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
专科检查：颈椎曲度变直，颈椎前屈30~40°，后伸30~40°，侧屈左右各40°，旋转左右各60~70°，颈椎活动受限，颈肩部肌肉紧张，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7棘突旁压痛，疼痛指数片评分4分。
叩顶试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧椎间孔挤压试验（+），左肩关节前屈70°，后伸25°，外展80°，内收30~40°，内旋70°，外旋20°，上举70°，活动受限，局部以天宗穴、喙突、肱骨小结节、结节间沟压痛明显，疼痛评分4分，肱二头肌反射、肱三头肌反射(+)，桡骨膜反射(+)，左上肢肌力、肌容积、肌张力正常。
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录颈椎病是一种常见的颈部疾病，病程的发展与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
下面，我将详细记录一位患有颈椎病的患者的病程信息。
患者，男性，50岁，颈椎病史4年。
既往有长期办公室工作史，工作环境较差，长时间保持固定姿势，经常低头使用电脑等。
刚开始时，患者只是偶尔感到轻微的颈部酸痛，但没有重视，并未及时就医。
逐渐地，他开始感觉脖子僵硬，头晕、头痛的症状也随之出现。
为了缓解疼痛，患者经常自己按摩颈部，但这种自我治疗没有带来明显的改善。
1年前，患者的症状逐渐加重，并开始出现其他病症。
每天早上醒来时，他常常感到颈部僵硬，这种感觉持续一整天。
他还经常出现头昏、视觉模糊的情况，尤其是在长时间低头或抬头看高处时。
他还偶尔出现胳膊麻木的症状，伴有轻微的手抖。
患者开始寻求医生的帮助，并通过X线和CT扫描确诊为颈椎病。
从患者的症状来看，首先可以判断他患有气滞的病理证型。
气滞表现为颈部僵硬、不适、胳膊麻木等症状，这些都是因为气机不畅所引起的。
由于患者长期办公室工作，精神紧张，使得气血运行不畅，导致气机郁结而形成气滞。
治疗措施方面，患者首先采取了药物治疗。
通过使用活血化瘀的中药，如川芎、红花、桃仁等，来改善气滞血瘀的病理状态。
同时，患者还采用了颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗手段，帮助恢复颈椎的正常功能。
此外，医生还建议患者进行颈椎保健，注意劳逸结合，避免长时间低头或抬头，适当进行颈部运动等。
治疗后，患者的症状有所改善。
颈部僵硬的感觉减轻了，头晕、头痛的症状也明显减少。
患者的手抖和胳膊麻木的症状也有所缓解。
经过一段时间的治疗，患者的症状基本消失，他也逐渐康复并回到了日常工作和生活中。
综上所述，颈椎病的病程与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
通过中药治疗、物理治疗和颈椎保健等综合手段，可以改善患者的症状，帮助他恢复健康。
对于有颈椎病史或有颈部不适症状的人群来说，及早的诊断和治疗非常重要，以防病情进一步恶化。
中医颈椎病的住院病历首程
中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。
1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。
现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。
患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。
专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。
2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。
3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。
4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。
西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。
2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。
4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。
中医首次病程记录病历单
北斗溪乡卫生院病历单.姓名：刘兴晰性别：男科室：内科年龄：58岁首次病程记录2012年7月18日10:30患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。
一>病例特点：1：患者中老年男性，58岁，慢性起病2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。
3：既往体质一般，无药物食物过敏史。
4：体格检查：~T：℃R; 20次/分P: 74次/分BP100/75mmHg慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。
5：辅助检查：暂缺二>诊断依据中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。
为气血不通，湿阻经络之征象。
西医诊断依据：1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木2：无其他身体器质性病变和其他外伤史3：相关体格检查三>：鉴别诊断：!中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。
痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。
西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断四>: 初步诊断：中医诊断：项痹-----湿阻经络西医诊断：1颈肩综合征2 颈椎病五>：诊疗计划1：中医内科护理常规2：二级护理3：清淡饮食)4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络方剂：自拟方为主5 ：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理7：根据病情随时调整治疗方案医师签名：。
项痹的中医辨证及病历书写
项痹的中医辨证及病历书写项痹的中医辨证及病历书写1、风寒湿痹证：患者颈、肩、上肢窜痛麻木、以痛为主、头有沉重感、颈部疆硬，活动不利、恶寒畏风、舌淡、苔白、脉紧。
综合中医四诊，诊断为项痹病，风寒湿痹证。
治法：散寒祛风除湿、通络止痛。
方药：蠲痹汤加减：羌活10.0独活10.0桂枝10.0当归15.0川芎10.0桑枝30.0乳香6.0木香10.0海风藤15.0全蝎6.0蜈蚣2条炙甘草10.0葛根15.0三七粉6.0方解：羌活、独活祛风除湿，当归、川芎、三七、乳香活血止痛，桂枝、桑枝海风藤、葛根、全蝎、蜈蚣通络解肌止疼，木香理气助活血之力，甘草健脾调和诸药。
2、气滞血瘀证：患者颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗、瘀斑脉弦涩。
综合中医四诊，诊断为项痹病，气滞血瘀证。
治法：行气活血、通络止痛。
方药：桃红四物汤加减：桃仁10.0红花10.0当归15.0川芎10.0赤芍12.0生地15.0熟地15.0桑枝15.0葛根15.0水蛭5.0乳香6.0丹参15.0木香10.0香附15.0全蝎5.0蜈蚣2条方解：桃仁、当归、红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀，熟地、生地滋补肝肾，桑枝、葛根通络解肌，水蛭、蜈蚣、全蝎、乳香通络止痛，木香、香附行气止痛助活血之力。
3、痰湿阻络证：患者头晕、目眩、头痛如裹，四肢麻木不仁。
舌暗红、苔厚腻、脉弦滑。
综合中医四诊，诊断为项痹病，痰湿阻络证。
治法：化痰开窍，祛湿通络方药：半夏白术天麻汤加减：半夏12.0白术15.0天麻10.0勾藤10.0陈皮10.0竹茹10.0茯苓15.0伸筋草15.0石菖蒲10.0丹参15.0木香10.0全蝎5.0蜈蚣2条甘草6.0三七粉6.0方解：半夏、陈皮、茯苓、天麻、竹茹、石菖蒲、白术化痰祛湿开窍，丹参、三七活血止痛，钩藤平肝祛风，全蝎、蜈蚣、伸筋草活血通络止痛，木香行气止痛，甘草调和诸药。
4、肝肾不足证：患者眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、失眠多梦，肢体麻木、面红目赤、舌红少津、脉弦细。
肝肾亏虚颈椎病
2013-09-10 08:20 陈思正主治医师查房录今日随陈思正主治医师查房，患者神清，自觉诉颈肩部酸胀伴耳鸣头晕，纳可，眠一般，二便调。
舌淡、苔白，脉沉细。
查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，左右侧屈5°，左右旋转各10°，C3-6棘上及两侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。
返回检查示：心电图：ST-T异常。
外院颈椎MRI示：C4-5-6椎间盘突出。
听取患者病史汇报后，陈思正主治医师查房后指示出：1、四诊合参，本病诊断为"颈椎病"，乃肝肾亏虚证；2、根据病史、症状、体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：颈痹(肝肾亏虚)，西医诊断：①颈椎病；②高血压病。
3、目前治疗，予0.9%Nacl 250ml联合骨肽50mg，20% 甘露醇250ml联合丹参冻干粉800mg静脉滴注以补益肝肾、通络止痛。
4、理疗以颈椎手法复位牵引、针灸、拔罐、推拿。
针灸取穴：翳风、耳门、听宫、听会、风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷、肾俞、阿是穴，用平补平泻手法针刺，每日一次，时间30分钟，同时用红外线照射。
推拿手法：用滚法、按压法、一指禅法、双手端项法施于患部，时间30分钟左右。
5、完善相关检查。
病情继观。
医师签名：陈思正2013-09-11 08:27 陈思正科主任代主任中医师查房录今日随陈思正科主任代主任中医师查房记录，患者神清，自觉诉颈肩部酸胀及耳鸣头晕较前减轻，纳可，眠一般，二便调。
舌淡、苔白，脉沉细。
查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，左右侧屈5°，左右旋转各10°，C3-6棘上及两侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。
辅助检查示：血常规、大生化、尿常规均基本正常。
中医(颈椎)大病历
XXXXXXXX社区卫生服务站入院记录姓名：XXX 出生地：XXX性别：X 职业：居民年龄：XX岁文化程度：XX婚姻状况：已婚入院日期：2011年7月17日民族：X族记录日期：2011年7月17日病史陈述者：患者本人地址：XXXXXXX可靠程度：可靠发病节气：主诉：颈肩部疼痛伴双上肢麻木2+年。
现病史:患者自诉2+年前，无明显诱因出现颈部疼痛，呈刺痛，夜间加重，入睡困难。
活动受限，伴双上肢麻木，无上举困难，无头晕，无上肢肌肉萎缩等不适。
自行给予药物治疗（具体药物不详），此后每遇劳累后，未行正规治疗，病情时轻时重，今日来我院医治，门诊以" 颈椎间盘突出症"收入我科住院治疗。
既往史:(含既往输血史)既往体健。
否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血及应用血制品史。
否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生并生活于本地，无外地久居史。
无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫水、疫区及流行病区接触史，无食生鱼、生肉史。
否认性病及冶游史。
婚育史:已婚，夫妻关系和睦，子女身体均健康。
家族史:否认家族遗传及传染病史.否认家族类似病史。
体格检查T 36.0℃P 90次/分R 18次/分BP 120/ 82mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，步入病房，神志清楚，查体合作，双目有神，面色荣润有光泽，形体适中，体态自如，言语清晰，无特殊气味，舌淡红，苔薄白，脉数。
皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染无出血及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，未扪及包块，五官端正，额纹对称存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双眼各方活动自如，眼睑无水肿及下垂。
粗测双眼视力正常，无视野缺损。
耳廓无畸形，未见疱疹，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测双耳听力正常。
肝肾不足 病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节酸软疼痛X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-肝肾不足；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节酸软疼痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX病史。
2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸软疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，或伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡、少苔，脉沉细无力。
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹肝肾不足西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，右膝关节酸软疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，或伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡、少苔，脉沉细无力。
辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀痛X年，加重X天"入院，此次又因劳累后致X膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因劳累后加重，伴腰酸痛，舌质淡，少苔，脉沉细。
当辨为"肝肾不足"型。
辩证依据：缘患者年过半百，肝肾不足，平素喜劳作，劳累后肝肾则愈虚，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨不荣，故见右膝关节酸软疼痛、屈伸不利；肝藏血，主荣筋，因肝肾不足，则阴血亏虚，血不荣筋，故见筋肉萎缩、肢体麻木；劳则气血愈亏，故见遇劳加重；舌质淡，少苔，，脉沉细为肝肾不足之征。
3.首次病程记录颈椎病
3.首次病程记录颈椎病首次病程记录患者，女，岁，以“颈肩部酸痛伴间断性头痛、头晕4年，加重4天”为主诉入院。
一、本病例特点：1、颈部酸困疼痛，活动不利，伴头痛、头晕及右上肢疼痛麻木。
2、脊柱无畸形，颈部肌肉僵硬，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°；C4、C5、C6棘突及右侧椎旁均有压痛，C5、C6棘突叩击痛明显并向右上肢放射。
屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验右（+）、左（-）。
双上肢无肿胀、畸形；右前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退；右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级；右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱。
左上肢皮肤感觉及肌力正常。
腰椎活动度正常，双侧膝腱、跟腱反射正常。
阿迪森实验（-）、霍夫曼征左（-）、右（-）。
3、颈椎MRI（本院）示：C4-5、 C4-5、C5-6椎间盘突出；颈椎CT (本院) 示：C3-4、C4-5、C5-C6椎间盘突出；颈椎正侧位片（本院）示：颈椎退行性改变。
二、诊断依据辨病辩证依据：从四诊来分析，患者中年女性，肝肾亏虚，气血亏虚，不能滋养筋骨；再加久坐、久站、长期劳累导致气血运行失常，长期慢性劳损，肌内损伤，阻通气机，气滞则血流不畅，故血淤，留滞经络筋肉之间为淤，淤者不通，不通则痛；肝肾不足则正气虚损，气虚气机不利，瘀血内停，日久成积，变生为本病，故本病为本虚标实之征。
故属祖国医学“项痹”范畴，属肝肾亏虚。
西医诊断依据：脊柱无畸形，颈椎生理曲度変直，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°，颈部肌肉僵硬，C3、C4、C5、C6棘突及椎体右旁均有压痛，c5-6右旁叩击痛并向右上肢放射，c5-6横突后结节部位压痛，屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验左（+）、右（-），双上肢无肿胀、畸形，左前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级，左侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱，左侧桡骨骨膜反射减弱。
项痹(颈椎病)首记模块
2014－XX－XX XX：XX 首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，因“颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。
”由门诊拟“颈椎病”于XXX年XX月XX日XXX收入我科。
病例特点：1. 患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
否认药物、食物及接触等过敏史。
2. T：XX°C，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXXmmHg。
颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂3~6丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。
（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。
（气血亏虚型）3.辅助检查：XXX4、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。
（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。
（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。
（气血亏虚型）辨病辩证依据：患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性属虚实夹杂之证。
项痹病(肝肾亏虚-保守治疗)临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为颈椎病(神经根型)的患者。 一、项痹病中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD 编码：BGS000) 西医诊断：第一诊断为颈椎病（ICD-IO 编码：M47.221+(G55．2*) (二)诊断依据 1．疾病诊断 参照 2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
2．疾病分期 (1)急性期 (2)缓解期 (3)康复期 3．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎 病)诊疗方案”。 1. 风寒痹阻证： 2. 痰湿阻络证： 3．血瘀气滞证： 4. 气虚血瘀证： 5．气血亏虚证： 6．肝肾亏虚证： (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎 病)诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为项痹病(神经根型颈椎病)。
（肝肾亏虚证-保守治疗）
第1天
口评估检查： 口化验类检查：口血常规 口血凝 口尿常规 口肝功 口肾功 口空腹血糖 口风湿系列 口其他 口影像学检查：口颈椎正侧位+动力位 DR 口胸片 口颈椎 CT 口 MRI 口心电图 口其
他 口治疗措施：
口药物治疗
口中药汤剂：口肾气丸加减（每日一剂水煎至 400ml，分早晚两次饭后温服） 口中成药：口仙灵骨葆胶囊 3 粒 po bid 口盘龙七片 4 片 po tid 口 0.9% NS 250ml+疏血通 6ml ivdrip qd 口 0.9% NS 250ml+血塞通 0.4g ivdrip qd 口 0.9% NS 250ml+灯盏花素 40mg ivdrip qd 口其他： 口西药：口 0.9%NS+骨肽注射液 100mg ivdrip qd 口 0.9%NS+鹿瓜多肽注射液 16mg ivdrip qd 口醋氯芬酸胶囊 0.1g po bid/戴芬 75mg po qd 口阿法骨化醇胶囊 0.5ug po bid 口其他：
颈椎病(项痹)首次病程精选全文完整版
精选全文完整版首次病程记录2012年4月17日12时00分Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。
病例特点：1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。
2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。
（根据证型可伴有：）a．风寒痹阻以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。
b．痰湿阻络以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。
c．气滞血瘀以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。
d．肝肾不足以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。
e．气血亏虚以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。
3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔薄白，脉弦数。
全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。
咽无充血，扁桃体无红肿。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3.首次病程记录颈椎病
首次病程记录患者，女，岁，以“颈肩部酸痛伴间断性头痛、头晕4年，加重4天”为主诉入院。
一、本病例特点：1、颈部酸困疼痛，活动不利，伴头痛、头晕及右上肢疼痛麻木。
2、脊柱无畸形，颈部肌肉僵硬，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°；C4、C5、C6棘突及右侧椎旁均有压痛，C5、C6棘突叩击痛明显并向右上肢放射。
屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验右（+）、左（-）。
双上肢无肿胀、畸形；右前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退；右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级；右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱。
左上肢皮肤感觉及肌力正常。
腰椎活动度正常，双侧膝腱、跟腱反射正常。
阿迪森实验（-）、霍夫曼征左（-）、右（-）。
3、颈椎MRI（本院）示：C4-5、 C4-5、C5-6椎间盘突出；颈椎CT (本院) 示：C3-4、C4-5、C5-C6椎间盘突出；颈椎正侧位片（本院）示：颈椎退行性改变。
二、诊断依据辨病辩证依据：从四诊来分析，患者中年女性，肝肾亏虚，气血亏虚，不能滋养筋骨；再加久坐、久站、长期劳累导致气血运行失常，长期慢性劳损，肌内损伤，阻通气机，气滞则血流不畅，故血淤，留滞经络筋肉之间为淤，淤者不通，不通则痛；肝肾不足则正气虚损，气虚气机不利，瘀血内停，日久成积，变生为本病，故本病为本虚标实之征。
故属祖国医学“项痹”范畴，属肝肾亏虚。
西医诊断依据：脊柱无畸形，颈椎生理曲度変直，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°，颈部肌肉僵硬，C3、C4、C5、C6棘突及椎体右旁均有压痛，c5-6右旁叩击痛并向右上肢放射，c5-6横突后结节部位压痛，屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验左（+）、右（-），双上肢无肿胀、畸形，左前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级，左侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱，左侧桡骨骨膜反射减弱。
针灸科项痹(颈椎病)临床路径
针灸科项痹（颈椎病）临床路径病名概念颈椎病多因长期低头工作，年老体弱，经气不利所致。
以颈部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。
诊断中医诊断：项痹西医诊断：颈椎病中医诊断依据一持续5（舌、脉象：舌质暗，脉弦。
治法：活血行气，通络止痛方药：桃红四物汤加减桃仁15 红花10 川芎12 赤芍15当归10 生地15 桔梗10 甘草5枳壳12 柴胡15 牛膝10 走马胎20中成药针剂使用：予苦碟子针40ml加入5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天，或予银杏达莫针20ml日1次，持续5到10天。
口服：复方丹参片10# tid。
（3）痰湿阻络型主症：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。
舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。
治法：化痰利湿，通络止痛方药：二陈汤加味半夏白术天麻汤加减半夏10 陈皮10 枳实10 茯苓20甘草5 制南星10 白芍10 郁金12生姜10 苏梗12 橘红10 白术10中成药针剂使用：葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。
（4）肝肾不足型主症：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
日15到5到二西医诊断依据（1）临床表现特点：颈、肩背疼痛, 头痛头晕, 颈部板硬, 上肢麻木。
（2）发病特点：多发于40岁以上中年人，长期低头工作，或习惯于长时间看电视者，往往呈慢性发病。
（3）诱发因素：有慢性劳损或外伤史；或有颈椎先天性畸型、颈椎退行性病变。
（4）体格检查：颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳牲，颈椎挤压试验阳性。
（5）理化检查：X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧片摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。
CT或MR 可显示椎体、椎间盘、脊髓以及神经根等情况，对定性、定位诊断有重要意义。
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姓名XXX 科室针推病床XX 住院号XXXX
病程记录
XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房
颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（肝肾不足），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针20ml或0.9%NS250ml+葛根素针0.5g静滴活血通络，龟鹿补肾液10 ml po tid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。
颈椎CT可鉴别。
四、中药汤剂以滋水涵木，调和气血为法，方用六味地黄丸加减，具体如下：
熟地20淮山15茯苓30丹皮15
泽泻15山萸肉15桑椹子15杞子10
桑寄生30炙甘草5
×剂，水煎温服，日1剂
住院医师：XXX
主治医师：XXX XXXX－XX－XX XX：XX 科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：
一、同意目前诊断：中医：项痹（肝肾不足），西医：颈椎病
二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针20ml或0.9%NS250ml+葛根素针0.5g静滴活血通络，龟鹿补肾液10 ml po tid
三、患者XXX，素体禀赋不足，天癸竭，脏腑本虚，肝肾不足，肝阴不足，肾精亏虚，不能濡养脏腑经脉，不荣则痛。
故见全身多处疼痛如颈项痛、腰痛，腿痛，清窍失养，故
姓名XXX 科室针推病床XX 住院号XXXX
见头晕。
肝阴不足，肾精亏虚，故见舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属肝肾不足之证。
病位在肝肾，本虚标实之证。
四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。
颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。
五、《黄帝内经》：“肝主筋,肾主骨”,肝肾不足，经脉失养，则致颈项部疼痛，故治宜滋养肝肾，调和气血，六味地黄丸（汤）加味。
方中熟地，味甘纯阴，主入肾经，长于滋阴补肾，填精益髓，为君药。
山萸肉酸温，主入肝经，滋补肝肾，秘涩精气；淮山甘平，主入脾经，健脾补虚，涩精固肾，补后天以充先天，同为臣药。
君臣相协，不仅滋阴益肾之力相得益彰，而且兼具养肝补脾之效。
泽泻利湿泄浊·，并防熟地黄之滋腻恋邪；阴虚阳失所制，故以丹皮清泄相火，并制山茱萸之温；茯苓淡渗脾湿，既助泽泻以泄肾浊，又助山药之健运以充养后天之本，桑椹子、杞子、桑寄生补血滋阴，补肝肾，强筋骨俱为佐药，炙甘草调和诸药，为使药。
该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。
住院医师：XXX
科主任：XXX。