冠心病慢性心肌缺血综合征

治疗目的
一、预防MI和猝死，改善预后，延长患者的 生存期 二、减少缺血发作和缓解症状，提高生活质 量
一般治疗
发作时立即停止活动。 避免各种诱因：过度的体力活动、情绪刺激、 饱食等。冬天注意保暖。 调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒 烟限酒。 调整日常生活和工作量，减轻精神负担。 保持适当的体力活动，以不致诱发心绞痛为度。 积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、 甲亢等相关疾病。
供氧量
心绞痛
血液携氧能力
需氧量
（心率X收缩压）
心率
收缩力
室壁张 力
临床表现
• 症状：
1、部位 胸骨体上段或中段之后、心前 区或横贯前胸部，有手掌大小范围。 2、放射部位 左肩、左臂内侧达无名指和 小指，颈、咽或下颌部。 3、性质 压迫、发闷或紧缩感，亦可有 烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎 样痛，偶伴濒死的恐惧感 。 4、诱因 体力、情绪激动、饱食、寒冷、 吸烟、心动过速、休克等。 5、持续时间及缓解方式 持续时间<20min， 休息（3-5min）或含服硝酸甘油（救心 丹、复方丹参滴丸等）后缓解。
药物治疗
改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
2、 β受体阻滞剂：阻断拟交感胺对心率和心肌收缩力的作 用，减慢心率，降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量。 3、 钙拮抗剂（CCB）：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩 张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌的供血；扩张周 围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘稠度，抗血 小板凝集，改善心肌的微循环。 长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类可缓解心绞痛，不增 加严重不良心脏事件；短效或速效二氢吡啶类可增加严重的 不良心脏事件，不推荐使用。 常用药物有维拉帕米（80mg tid或缓释剂240mg/d）、地尔 硫卓 30-90mg tid或缓释制剂45-90mg bid）、氨氯地平、非 洛地平等。
药物治疗
改善预后的药物治疗
2、ACEI与ARB： ① ACEI：对有心血管危险因素或心血管疾病患者， ACEI显著减少心源性死亡、心肌梗死、脑卒中。 适用于稳定型心绞痛同时伴有其他ACEI适应症的 患者，如伴高血压、心力衰竭、左室功能障碍、 既往有心肌梗死伴左室功能障碍或糖尿病等。 常用的有培哚普利（4-8mg qd）、贝那普利 （2.5-40mg qd）、福辛普利（5-40mg qd）、依 那普利（5-40 qd）、赖诺普利（5-40mg qd）卡 托普利（25-50mg tid）
药物治疗
改善预后的药物治疗
3、调脂药（他汀类）： 降低LDL-C的药物能降低不良缺血事件的风 险。 常用的有阿托伐他汀（10-40mg qd）、氟 伐他汀（40mg qn或缓释片80mg qn）、 瑞舒伐他汀（10-40mg qd）辛伐他汀 （20mg qn）。
药物治疗
改善预后的药物治疗
4、β受体阻滞剂： 明显降低心血管事件危险，减少高血压患者 的死亡率和患病率。 常用的有比索洛尔（1.25-10mg qd）、琥珀 酸美托洛尔缓释片（11.875-95mg qd）酒石 酸美托洛尔（6.25-50mg bid）。 糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌症！
• 适应证： ① 冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病 的患者。 ② 冠状动脉左主干病变。 ③ 不适合于行介入治疗的患者 ④ 心肌梗死后合并室壁瘤，需要同时进行室壁 瘤切除的患者。Hale Waihona Puke Baidu⑤ 狭窄段的远端官腔要通畅，血管供应区有存 活心肌。
运动锻炼疗法
适宜的运动锻炼有助于侧支循环的发展，增 加运动耐量，减轻患者的症状，同时运动 有利于患者控制体重，降低血压、血脂水 平以及提供胰岛素敏感性等。
III级
IV级
辅助检查
• 心电图（ECG）：
1、静息时与发作时心电图是否存在变化。 2、常见的ECG异常：ST-T改变：
ST段压低（水平型或下斜型）
辅助检查
• T波低平或倒置
辅助检查
• ECG负荷试验（运动负荷试验）：
有典型心绞痛发作并且负荷ECG阳性者，冠心病诊断准确 率达95%以上。运动方式主要为分级踏板（常用）或蹬车， 其运动强度可逐步分期升级。
预设负荷目标：达到按年 龄预计的最大心率（极量 运动试验）或85-90%（次 极量运动试验）。 记录ECG：运动前、逐级、 运动终止后即刻、其后每 2min记录一次直至心率恢 复至运动前水平。
阳性标准：运动中或运动 后ST段水平型或下斜型压 低0.1mV（J点后6080ms），持续时间>2min。
辅助检查
介入治疗（PCI）
• 指征： 药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级 药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级，多支病变， 非糖尿病 稳定型心绞痛，经药物治疗后症状轻微（CCS 分级I级），为单支、双支或多支血管病变， 但有大面积缺血的客观证据。 部分多支血管病变合并糖尿病以及左主干病 变。
手术治疗（CABG）
药物治疗
改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
1、硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的 血流量；扩张周围血管，减低心脏前后负荷和心 肌的需氧。 常用药有：二硝酸异山梨酯 （5-20mg tid）、缓 释制剂（20mg bid），单硝酸异山梨酯（20-50mg qd-bid），硝酸甘油（0.3-0.6mg 舌下含服，12min起效、30min失效） 不良反应：头昏、头胀痛、头部跳痛感、面红、 心悸、血压下降等。 禁忌症：青光眼、颅内高压、低血压！
药物治疗
改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
4、 代谢类药物：曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、 增加葡萄糖代谢而治疗心肌缺血，可作为传统治 疗不能耐受时的代替品，20mg bid-tid。 5、 窦房结抑制剂：伊伐布雷定是目前唯一的高选 择If通道离子抑制剂，目前尚无充分临床证据，多 用于代替β受体阻滞剂不能耐受者。
临床表现
• 体征：
心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白，冷或 出汗。血压可略增高或降低，心率可正常、增快 或减慢，以增快居多，可有房性或室性奔马律， 心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调 所致），第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或 心前区抬举性搏动等。
临床表现
劳力性心绞痛严重程度分级
I级
II级
药物治疗
改善预后的药物治疗 改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
药物治疗
改善预后的药物治疗
1、抗血小板药物： ① 阿司匹林：75-100mg qd。可以抑制血小板 在动脉粥样硬化板块上的聚集，防止血栓形 成，同时也通过抑制血栓素A2（TXA2）所导 致的血管痉挛。无禁忌症的患者均应服用。 ② 氯吡格雷：75mg qd。用于阿司匹林过敏或 不能应用者。 ③ 双嘧达莫（目前不推荐使用）
鉴别诊断
• 其他疾病引起的心绞痛：包括主动脉瓣重度狭窄或 关闭不全、冠状动脉炎引起的冠脉开口狭窄或闭塞， 肥厚型心肌，X综合征等。其中X综合征多见于女性， ECG负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状 动脉痉挛，预后良好，与微血管功能不全有关。 • 肋间神经痛：疼痛常累及1-2个肋间，但不一定局限 在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性， 咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经 行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 • 不典型疼痛：包括胃-食道反流、食道动力障碍、食 道裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等。
• 超声心动图：节段性心室壁运动异常等。
• 冠脉CTA：检测冠状动脉钙化，预测冠脉狭窄存在。
辅助检查
• 冠脉造影：冠心病诊断金指标。
鉴别诊断
• 不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：UA包括初发型心 绞痛、恶化型心绞痛及静息型心绞痛；AMI临床表 现更严重，有心肌坏死的证据。 • 心脏神经官能症：胸痛多为短暂（数秒钟）的刺痛 或持久（数小时）的隐痛，常喜欢不时地吸一大口 气或作叹息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近， 或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳 的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较 重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油 无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及 其他神经衰弱的症状。
慢性心肌缺血综合征
清远市中医院 心病科 郑壁伟
• 稳定型心绞痛
• 隐匿性冠心病 • 缺血性心肌病
心绞痛概念
• 因冠脉供血不足， 心肌发生急剧的、 暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合 征，可伴心功能障 碍，但没有心肌坏 死。
心绞痛Braunwald分型
1） 稳定型心绞痛 2） 不稳定型心绞痛 3） 变异型心绞痛
药物治疗
改善预后的药物治疗
2、ACEI与ARB： ② ARB：目前证据尚不充分，作为ACEI无效或不能耐 受时的替代。可用于伴有高血压、心力衰竭、糖 尿病性肾功能不全的患者。对左室功能尚正常且 无糖尿病者，无应用指征。 常用的有缬沙坦（80-160mg qd ）、厄贝沙坦 （75-300mg qd）、氯沙坦（50-100mg qd）、替 米沙坦（20-80mg qd）、坎地沙坦（4-16mg qd）。
心绞痛WHO分型
• 1）劳力性心绞痛：由运动或其他心肌需氧 量增加情况所诱发的心绞痛。
① 稳定型劳力性心绞痛：1-3个月内心绞痛的发 作频率、持续时间、诱发胸痛的劳力程度及 含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。 ② 初发型劳力性心绞痛：1-2个月内初发。
心绞痛WHO分型
③ 恶化型劳力性心绞痛：一段时间内心绞痛的 发作频率增加，症状持续时间延长，含服硝 酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多 的药物，或诱发症状的活动量降低。
日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平 地小跑步、快速或持重上三楼、上陡坡等时引起心绞 痛。 日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.52km、上三楼、上坡等即引起心绞痛。 日常活动明显受限。较日常活动轻的体力活动，如常 速步行0.5-1km、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。 轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重 者休息时亦发生心绞痛。
心绞痛WHO分型
2）自发性心绞痛：疼痛持续 时间较长，程度较重，且不 易为硝酸甘油所缓解。 ① 卧位型心绞痛。 ② 变异性心绞痛。 ③ 中间综合征。 ④ 梗死后心绞痛。 3）混合性心绞痛：劳力性和 自发性心绞痛同时并存。
发生机制
舒张压
舒张期 血管阻 力
冠状动脉血流量
心肌细胞摄氧量6575%，身体其他组织 摄取10-25%。