冠心病慢性心肌缺血综合征
ACS急性冠脉综合征
绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病性猝死， 但通常指UA和AMI。
ACS根据发病早期时ECG的ST段变化分类：
不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
（二者区别为急性期能否检测到心肌损伤标志物的升高）
ACS
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
ACS共同的病理生理学基础
变异性心绞痛也是UA的一种, 通常是自发 性。其特点是一过性段抬高, 多数自行缓解, 不演变为心肌梗死, 但少数可演变成心肌梗 死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱 和冠状动脉痉挛是其发病原因, 硝酸甘油和 钙离子拮抗剂可以使其缓解。 NSTEMI的临床表现与相似, 但是比以更严 重, 持续时间更长。可发展为NSTEMI或 STEMI。
在冠状动脉粥样硬化的基础上，发 生斑块破裂或糜烂、溃疡，并发血栓 形成、血管收缩、微血管栓塞等导致 急性或亚急性的心肌供氧减少
一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死
不稳定心绞痛指介于稳定型心绞痛和AMI之 间的临床状态，包括除稳定型劳力性心绞 痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和 各类自发心绞痛，它是ACS中的常见类型， 若UA伴有血清心肌标志物明显升高，即可 确立非ST段抬高型心肌梗死的诊断。
急性冠脉综合征
明确几个定 义和分类
冠状动脉性心脏病（CHD）或称缺血性 心脏病（IHD）：简称冠心病
冠状动脉粥样硬化（95-99%），炎症、 栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等
包括
冠状动脉痉挛（功能性改变）
1979年WHO发表的“缺血性心肌病”分5 型 1）隐匿型或无症状性冠心病 2）心绞痛 3）心肌梗死 4）缺血性心肌病 5）猝死
体征
心电图：心电图的动态变化是UA/NSTEMI最可靠 的心电图表现，UA静息心电图可出现2个或更多 的相邻导联ST段下移≥0.1mV。静息状态下症状 发作时记录到一过性段改变, 症状缓解后ST段缺 血改变改善, 或者发作时倒置T波呈伪性改善（假 性正常化）, 发作后恢复原倒置状态更具有诊断价 值, 提示急性心肌缺血,并高度提示可能是严重冠 状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对称的 波深倒置并呈动态改变, 多提示左前降支严重狭窄。
冠状动脉粥样硬化性心脏病 病情说明指导书
冠状动脉粥样硬化性心脏病病情说明指导书一、冠状动脉粥样硬化性心脏病概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死的常见的心血管系统疾病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD），也称缺血性心脏病。
部分患者可无明显症状，有症状常表现为胸痛（心绞痛）、心悸、呼吸急促等，常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等诱发。
病情严重者还可出现心力衰竭、严重心律失常、休克、血栓栓塞等，甚至造成心脏结构破坏，发生心源性猝死，严重威胁患者的健康和生命。
英文名称：coronary atherosclerotic heart disease；coronary heart disease，CHD其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：可能会遗传发病部位：心脏常见症状：胸痛（心绞痛）、心悸、呼吸急促主要病因：冠状动脉粥样硬化检查项目：血压测量、心电图、血清心肌标志物检查、BNP 或 NT-pro-BNP 检查、超声心动图、冠状动脉血管成像（CTA）、放射性核素检查、冠脉造影（CAG）、X 线、心脏负荷试验重要提醒：冠心病患者要遵医嘱积极治疗，养成健康的生活习惯，建议随身携带硝酸甘油、速效救心丸等急救治疗药物。
临床分类：1、根据病理解剖和病理生理变化分类1979年世界卫生组织曾将之分为五型：（1）隐匿型或无症状性冠心病：无症状，但在静息、动态或负荷心电图下显示心肌缺血改变，或放射性核素心肌显像提示心肌灌注不足，无组织形态改变。
（2）心绞痛：发作性胸骨后疼痛，由一过性心肌供血不足引起。
（3）心肌梗死：缺血症状严重，为冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血坏死。
缺血性心肌病(ICM
4、其他：能引起慢性心肌缺血的因素还有冠状动脉微 血管病变（X综合征）以及冠状动脉结构异常，比如心 肌桥。人的冠状动脉主干及其大的分支，主要行走在心 包脏层下脂肪组织内或心包脏层的深面。有时它们被浅 层心肌所掩盖在心肌内行走一段距离后，又浅出到心肌 表面，这段被心肌掩盖的动脉段叫壁冠状动脉，而掩盖 冠状动脉的这部分心肌叫心肌桥。当心肌桥收缩时压迫 其包围的冠状动脉。可以导致冠状动脉严重狭窄，影响 局部心肌供血，造成心肌缺血。另外冠状动脉在体液和 神经因素作用下，血管平滑肌反应性异常增强，会出现 血管痉挛，尤其是在有动脉粥样硬化时，病变广泛的血 管常常表现为舒张反应迟缓，可造成血管舒缩功能失调， 导致心肌缺血加重研究发现有很多因素参与了血管平滑 肌痉挛收缩的调节，例如肾上腺素α受体激动，局部血 小板聚集和释放血栓素A2(TXA2）以及高胆固醇血症或 局部粥样硬化病变均可使血管反应性异常麦角新碱是诱 发痉挛最有效的药物，而硝酸甘油、钙拮抗药能有效地 缓解这一痉挛。
3、血管炎：多种风湿性疾病可以累积冠状动脉发生冠状 动脉炎，经反复炎性活动、修复机化可引起冠状动脉管腔 狭窄，导致心肌缺血。如系统性红斑狼疮类风湿性关节炎、 结节性多动脉炎、病毒性冠状动脉炎等。结节性多动脉炎 也称为结节性动脉周围炎，是主要累积中、小动脉的一种 坏死性血管炎，病变可呈节段性，好发于动脉分叉处，向 下延伸致小动脉，易形成小动脉瘤。大约60%的结节性 多动脉炎的患者可发生冠状动脉炎，引起心肌缺血，可诱 发心绞痛或心肌梗死，甚至引起缺血性心肌病。
2、血栓形成：近年来的研究肯定了冠状动脉急性血栓 堵塞是导致急性冠脉综合征的主要原因，在动脉粥样 硬化斑块的基础上，血栓急性形成，血栓局部的斑块 约3/4有破溃及（或）出血。北京阜外医院31例急性 心肌梗死病人尸检结果，发现冠状动脉并发新鲜血栓 者有21例尸检证明所有血栓均堵塞在冠状动脉大分支 近端，贯通性梗死累积范围更广，左心衰竭或心源性 休克并发症多见。部分患者血栓可溶解再通，也有少 数患者发生血栓机化，造成血管腔持续性的狭窄或闭 塞。在急性期恢复后的幸存者中，大多数患者会遗留 广泛室壁运动减弱或消失，心室腔明显扩大。
冠心病综述(概述)、治疗及临床表现
冠心病综述（概述）、治疗及临床表现冠心病是一种常见的心血管疾病，其全名为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
该疾病的发生与冠状动脉血管内脂肪沉积、动脉粥样硬化等因素有关，导致冠状动脉管腔狭窄或阻塞，进而影响心脏的血液供应，造成心肌缺血、缺氧或坏死，从而引起一系列的临床症状，如胸闷、心绞痛、心肌梗塞等。
冠心病的发病因素包括年龄、性别、遗传、生活习惯、饮食结构等多种因素。
吸烟、糖尿病、高血压等是冠心病的主要危险因素。
冠心病的发病与年龄、性别、遗传、生活习惯、饮食结构等多种因素有关。
吸烟、糖尿病、高血压等是冠心病的主要危险因素。
预防冠心病的发生，应该注意控制这些危险因素，并遵循健康的生活方式。
治疗冠心病的方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等。
药物治疗是冠心病的基础治疗方法，包括抗血栓药物、调脂药物、抗氧化剂等。
介入治疗和手术治疗则是在药物治疗无效的情况下，针对严重的冠状动脉疾病的治疗方法。
同时，还需要进行生活方式的调整，如控制饮食、限制吸烟、控制体重、适当运动等。
总而言之，冠心病是一种严重的心血管疾病，需要及时发现并采取有效的治疗措施。
预防冠心病的发生，调整生活方式，控制危险因素，是预防该疾病的有效手段。
一、冠心病分型冠心病主要分为五型：隐匿型或无症状型冠心病、心肌梗死、心绞痛、猝死、缺血性心肌病。
目前我们广泛使用的分型是将冠心病分为慢性冠脉病以及急性冠脉综合征。
慢性冠脉病也叫慢性心肌缺血综合征，它主要包括稳定型心绞痛,缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。
急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、冠心病猝死。
二、冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法包括药物治疗、手术治疗（介入治疗）和生活调理。
1、药物治疗是冠心病的基础治疗方法，包括抗血栓药物、调脂药物、抗氧化剂等。
在药物治疗的基础上，根据不同的病情程度和症状，可以选择不同的手术治疗和介入治疗方法，如冠状动脉旁路移植术、冠脉支架术、经皮冠状动脉介入治疗等。
冠心病课件PPT
二、危险因素（三）
可干预的因素（生活方式）
➢ 吸烟：患病率和死亡率高2-6倍，包括被动抽 烟
➢ 饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量 ➢ 职业：体力活动过少 ➢ A型性格：性急、竞争性强
二、危险因素（四）
新发现其他危险因素：
同型半胱氨酸（H型高血压） 胰岛素抵抗 纤维蛋白原、凝血因子异常 病毒、衣原体感染
发作：ST段压低，T波倒置
心电图负荷试验
稳定型心绞痛（Stable Angina）
动态心电图： 心肌缺血 心律失常
稳定型心绞痛（Stable Angina）
超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。
负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。 心肌造影：
稳定型心绞痛（Stable Angina）
2.控制动脉粥样硬化其他危险因素
稳定型心绞痛（Stable Angina）
缓解期治疗：
3.硝酸酯类： 消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天二次，生物
利用度几乎100%）
稳定型心绞痛（Stable Angina）
缓解期治疗：
4.β受体阻滞剂： 美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药
概念理解（一）
冠脉粥样硬化（解剖异常）
↓
管腔狭窄、阻塞
↓
心脏局部血液灌流量不足
↓
心肌缺血、缺氧、
代谢改变和心功能障碍
概念理解（二）
冠状动脉痉挛（功能异常） ↓
管腔狭窄、阻塞 ↓
心脏局部血液灌流量不足 ↓
心肌缺血、缺氧、代谢改变和心功能障 碍
概念理解（三）
其他原因：
炎症（风湿性、川崎病、血管闭塞性脉管炎等） 结缔组织病 创伤 先天性畸形
冠心病介入治疗术后常见的并发症及其护理进展
冠心病介入治疗术后常见的并发症及其护理进展摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病，发病原因为冠状动脉粥样硬化或者功能性改变，致使血管阻塞而引起心肌坏死。
1979年WHO将之分为五型：无症状冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死；近年来根据发病特点及治疗原则分为两大类：1、慢性冠脉病也称慢性心肌缺血综合征，包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等；2、急性冠脉综合征，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、冠心病猝死。
冠心病的治疗目的是防止患者出现心肌梗死及缓解患者心绞痛的症状，目前多采用药物治疗、介入治疗（PCI）和心外科搭桥手术治疗方法。
在上个世纪70年代以前，多采取药物治疗，常作为一种基本的治疗手段终生维持。
药物治疗虽然起到了一定的效果，但对某些病人无效，不能够改善病人的心肌缺血状况。
心外科搭桥手术虽然疗效显著，但对人体创伤大。
冠心病介入治疗是指经皮穿刺周围动脉，向心脏方向送入球囊导管和支架至冠状动脉，对堵塞血管进行疏通的治疗技术。
介入治疗创伤小，不需要外科手术，恢复时间短，风险小且疗效满意。
【关键词】冠心病；介入治疗；护理；进展【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）08-0120-011.冠心病发病机理的新认识随着科技的进步，冠状动脉内超声技术的发展，人们对冠心病的发病机理有了新的认识。
冠状动脉内超声技术可以提供管壁、管腔横截面图像，从而准确地反映斑块的大小、分布及组分。
冠心病的动脉粥样硬化是一个非线性的过程，在稳定期与非稳定期之间相互交替，而决定这一进程的是斑块的易损性[1]。
冠状动脉斑块的易损性会引起各种急性心血管事件，易损斑块的破裂、血小板聚集、血栓形成导致冠状动脉阻塞是引起冠心病的根源，因此治疗冠心病应注意重视稳定易损斑块，从而减少急性心血管事件的发生。
2.介入治疗的发展在冠心病介入治疗的初期，常采用加压扩张球囊来打开血管，但是容易引起血管回缩及平滑肌细胞增生导致血管再狭窄，6个月内的再狭窄率高达50%。
心内科慢性心肌缺血综合征疾病诊疗精要
心内科慢性心肌缺血综合征疾病诊疗精要慢性心肌缺血综合征主要包括慢性稳定型心绞痛、隐匿性冠心病和缺血性心肌病在内的慢性心肌缺血所致的临床类型。
其中最具代表性的是稳定型心绞痛。
一、稳定型心绞痛稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。
本症患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。
（一）发病机制当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”（即二重者乘积）作为估计心肌氧耗的指标。
心肌能量的产生要求大量的氧供，心肌细胞摄取供血氧含量的65%～75%，而身体其他组织则仅摄取10%～25%。
因此心肌平时对血液中氧的吸取已接近于最大量，氧供需再增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。
在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。
缺氧时，冠状动脉也扩张，能使血流量增加4～5倍。
动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定。
心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。
一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。
冠心病科普小知识
冠心病科普小知识在我们的印象里，冠心病似乎是一个既熟悉又陌生的名词。
熟悉的原因是因为这种病在中老年人中属于常见病、多发病，严重时会对生命造成一定的威胁。
陌生是因为它多属于隐性，在生活中，由于这种病在初期不会表现出任何不良症状，大多数人仍能正常的工作、学习、生活，所以又会感觉离我们很远。
今天，就让我们一起走进知识小课堂来了解一下吧。
一、冠心病的概述冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种缺血性心脏病。
简言之，就是由于冠状动脉粥样硬化而引起的心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病称为冠心病。
那么什么是冠状动脉呢？冠状动脉就是向心脏提供血液的血管，因为其外观呈现冠状，故被称为冠状动脉。
二、冠心病发病人群以及概率根据近几年的卫生服务调查发现，冠心病常见于在中老年人群体中，在男性中的发病率要比女性高，结果大约为2:1，这是因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用。
调查还显示，60岁以上的人群患有缺血性心脏病的约占有总人群的27.8‰。
但随着近几年的发展，冠心病的死亡率也呈现明显的上升趋势，特别是农村地区，死亡率更是令人触目惊心。
据统计，城市居民的死亡率为110.67/10万，农村居民的死亡率为110.91/10万。
三、冠心病的种类冠心病依据发病特点和治疗原则可大致分为两类，慢性冠脉疾病（CAD）和急性冠状动脉综合征(ACS)。
慢性冠状疾病也称为慢性心肌缺血综合征（CIS），其中包括了稳定型心绞痛、缺血性心力衰竭、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌病。
急性冠状动脉综合征包括了不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,现在有部分学者认为应该将冠猝死型冠心病也包含在内。
之所以要将冠心病这样分类是因为两者的治疗手段和临床表现以及预后不同。
比如，急性冠状动脉综合征是因为冠状内不稳定斑块所导致，而慢性冠状疾病的版块较为稳定或者说是慢性冠状疾病的发作与斑块无关。
就是因为其病理生理、病理解剖学的不同，所以要针对其的治疗手段也就自然而然的不同了。
中医治疗冠心病有哪些优势
中医治疗冠心病有哪些优势近年来，冠心病的患病率日趋升高，严重影响患者的身体健康。
在实际的治疗过程中，实施中医治疗方案，可获得理想的治疗效果。
1.冠心病的基本概述1.冠心病的基本概念在临床中，冠心病患者冠状动脉粥样硬化现象，导致心肌缺血缺氧现象。
冠心病多出现在中老年人中，冠心病属于多发病和常见病。
部分患者在发病初期无明显症状，患者常表现为心悸、胸痛、呼吸困难等，患者需服药进行治疗。
现如今，冠心病呈现出年轻化发展趋势，威胁人们的生命健康。
1.冠心病的疾病分类1.慢性冠脉疾病慢性冠脉疾病也叫做心肌缺血综合征，可将其分为：缺血性心肌病、稳定型心绞痛、隐匿性冠心病等。
1.急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征能够分为三种类：一是不稳定型心绞痛，二是ST段抬高型心肌梗死，三是非ST段抬高型心肌梗死。
1.冠心病的发病原因在冠心病的发病原因中，心动过速、运动及情绪激动等是重要原因，患者的心肌需氧量增加。
冠状动脉固定狭窄后动脉血流减少，患者不稳定粥样斑块出血、糜烂等，导致血小板聚集现象，从而形成血栓。
1.冠心病的临床症状1.稳定型心绞痛患者为阵发性前胸压榨性疼痛，发生在患者的胸骨后部，并逐渐向左上肢尺侧和肩部放射，患者在饱食、情绪激动的时候会产生心绞痛症状。
患者疼痛的持续时间为3~5min，部分患者持续至10min，危害较大。
患者可以将硝酸甘油放在舌下，能缓解疼痛。
1.隐匿型冠心病部分患者无明显的心绞痛症状，在实施负荷试验的时候，能够显示出心肌缺血现象。
如果患者存在心肌梗死疾病史，出现心肌缺血客观证据，但是症状不够明显。
1.缺血性心肌病缺血性心肌病属于冠心病的晚期阶段，患者动脉粥样硬化产生缺血症状，且伴随有心肌弥漫性纤维化，出现心律失常、心力衰竭等症状。
与此同时，患者出现端坐呼吸困难、阵发性呼吸困难症状。
1.其它症状在发病后，患者产生胃肠道症状，主要表现为呕吐、恶心及上腹部疼痛等。
患者也会产生低血压、休克、咳嗽、发绀及烦躁等症状。
冠心病慢性心肌缺血综合征
药物治疗
➢ 改善预后的药物治疗
4、β受体阻滞剂： 明显降低心血管事件危险，减少高血压患 者的死亡率和患病率。
常用的有比索洛尔（1.25-10mg qd）、琥 珀酸美托洛尔缓释片（11.875-95mg qd） 酒石酸美托洛尔（6.25-50mg bid）。 糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌症！
药物治疗
常用的有缬沙坦（80-160mg qd ）、厄贝 沙坦（75-300mg qd）、氯沙坦（50100mg qd）、替米沙坦（20-80mg qd）、
药物治疗
➢ 改善预后的药物治疗
3、调脂药（他汀类）：
降低LDL-C的药物能降低不良缺血事件的风 险。
常用的有阿托伐他汀（10-40mg qd）、氟 伐他汀（40mg qn或缓释片80mg qn）、 瑞舒伐他汀（10-40mg qd）辛伐他汀 （20mg qn）。
谢谢
敬请指导！
• 1）劳力性心绞痛：由运动或其他心肌需氧 量增加情况所诱发的心绞痛。
① 稳定型劳力性心绞痛：1-3个月内心绞痛的发 作频率、持续时间、诱发胸痛的劳力程度及 含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。
② 初发型劳力性心绞痛：1-2个月内初发。
心绞痛WHO分型
③ 恶化型劳力性心绞痛：一段时间内心绞痛的 发作频率增加，症状持续时间延长，含服硝 酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多 的药物，或诱发症状的活动量降低。
• 适应证： ① 冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿
病的患者。 ② 冠状动脉左主干病变。 ③ 不适合于行介入治疗的患者
④ 心肌梗死后合并室壁瘤，需要同时进行室 壁瘤切除的患者。
⑤ 狭窄段的远端官腔要通畅，血管供应区有 存活心肌。
运动锻炼疗法
心血管综合征
心血管综合征 第一章 冠心病及其相关的综合征 1、慢性心肌缺血综合征 ：是包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血和X 综合征（即微血管性心绞痛）的一组冠心病。
相对于急性心肌梗死等急性冠脉综合征而言，病情相对稳定，发病相对缓慢，故而得名。
2、X 综合征 ：又称为微血管心绞痛”，是指有典型的劳力型心绞痛症状或心电图运动试验阳性，冠状动脉造影正常者，同时需除外合并冠状动脉痉挛者。
其可能的发病机理是由于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常所致。
1.冠脉微循环功能障碍或血管舒张储备功能不足，2.对交感神经刺激的敏感性增高，3. 当疼痛阈值降低时动脉伸展、心率、心律的改变或心脏收缩力的改变等刺激引起痛觉异常过敏。
3、急性冠状动脉综合征ACS ：包括不稳定型心绞痛与非ST 段抬高心肌梗塞；以及ST 段抬高心肌梗塞。
是由于冠状动脉硬化斑块破裂、血小板粘附、聚集和释放,凝血系统激活形成血栓,同时可伴血管痉挛,引起血管腔明显狭窄，甚至完全堵塞从而出现心肌的缺血缺氧，严重的出现心肌坏死，临床出现胸痛胸闷，心律失常，心力衰竭甚至猝死。
4、心脏性猝死综合征 : 在心血管病引起猝死的原因有冠心病，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，主动脉缩窄，主动脉夹层动脉瘤，原发性心肌病，心肌炎；原发性肺动脉高压症，还有心律失常，例如完全性房室传导阻滞，尤其是伴发阿—斯综合征者。
也可因供应窦房结，房室结的血管疾病而急死，在儿童还有Q-T 间期延长伴有耳聋的综合征而猝死。
5、中间综合征 ：也叫急性冠状动脉功能不全，疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长达30分钟到1小时以上，但无心肌梗塞的客观依据，常为心肌梗塞的前奏。
6、心肌缺血再灌注损伤综合征 ：急性心肌梗死后，通过溶栓或经皮冠状动脉介入治疗及早恢复心肌灌注是减小心肌梗死面积改善临床预后最有效的方法，然而缺血心肌血流恢复可能引起心肌再灌注损伤，表现为再灌注心律失常、心肌酶释放 、严重的心肌内出血。
冠心病的诊疗PPT
发病机制
冠状动脉粥样硬化
冠状动脉内膜受损，胆固醇等物质沉积形成斑块，导致血管狭窄 。
血栓形成
斑块破裂引起血小板聚集，形成血栓，导致心肌缺血或心肌梗死 。
心肌缺血再灌注损伤
当血管再通后，缺血心肌重新获得血液供应，但也可能导致再灌 注损伤。
临床表现
01
02
03
心绞痛
稳定型心绞痛表现为胸骨 后压榨性疼痛，可放射至 左肩、左臂内侧等部位。
总结词
慢性心肌缺血综合征是指冠状动脉狭窄程度较轻，但长期慢性心肌缺血导致心肌损伤和功能下降的一 种综合征。
详细描述
慢性心肌缺血综合征患者常出现胸痛、胸闷、心悸、气促等症状，但疼痛程度较稳定型心绞痛轻，且 常在运动或情绪激动时诱发。该综合征多见于老年人，且可伴随多种慢性疾病，如高血压、糖尿病等 。
06
ACEI和ARB
降低血压，减轻心脏负担，缓解心肌缺血 症状。
介入治疗
经皮冠状动脉介入术（PCI）
01
通过导管扩张狭窄的冠状动脉，恢复心肌供血，缓解心绞痛症
状。
冠状动脉支架植入术
02
在PCI基础上，植入金属支架以保持血管通畅，防止再狭窄。
经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）
03
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，改善心肌供血。
病例二：不稳定型心绞痛
总结词
不稳定型心绞痛是冠心病的一种常见类型，患者常因胸痛、 胸闷等症状就诊。
详细描述
不稳定型心绞痛是指冠状动脉狭窄程度不稳定，导致心肌缺 血、缺氧的一种急症。患者常出现胸痛、胸闷、心悸、气促 等症状，且疼痛程度较稳定型心绞痛加重，休息时也可发生 。
病例三：慢性心肌缺血综合征
控制情绪
合理用药
慢性冠脉综合征
• 常发生于体力活动或情绪 激动时，休息或舌下含服 硝酸甘油后数分钟可缓解。
不典型症状：呼吸困难， 胸闷、心悸、腹痛、牙 痛，甚至头痛等
心绞痛的疼痛程度
分级
表现
Ⅰ级 一般日常活动不引起心绞痛发作，费力大、速度快、时间长的体力活动可引起 发作。
斑块所致的 心外膜
动脉阻塞
03
微血管 功能障碍
02
正常或有病变 的冠状动脉
发生局灶性或 弥漫性痉挛
04
冠状动脉 心肌桥
80-90%的管腔 狭窄是由冠状 AS斑块导致
（二）临床表现
症状：发作性 胸痛为主
有些仅觉 胸闷不适
A
B
C
D
E
1.诱因：
➢ 体力劳动、情绪 激动
➢ 饱食、寒冷、吸 烟、心动过速、 休克等亦可
○ 有创性检查
➢ 冠状动脉造影（诊治一体）
• 冠心病金标准 • 冠脉直径狭窄程度（％）： I级：25-49 I级：50-74 III级（严重狭窄）：75-99 IV级（完全闭塞）：100
➢ 冠状动脉腔内影像技术和功能学评价
（四）诊断和鉴别诊断
诊断
A
休息或含服硝酸甘油后缓 解+年龄和冠心病危险因素
03
隐匿型冠心病
04
ACS后稳定的病程阶段
心脏供需 不平衡是 可逆的； 一般临床 上指的稳 定型心绞 痛为此型
一.稳定型心绞痛
心绞痛：由于短暂的心 肌缺血引起的以胸痛为 主特征的临床综合征
• 可伴心律失常、心功能不 全
• 冠心病最常见临床表现
特征性表现：发作性胸 痛，呈压榨性或窒息样， 一般于胸骨后或心前区
中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南
中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南慢性冠脉综合征是冠状动脉（冠脉）疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征之外的所有阶段。
回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念，更新了对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识。
为了更好地管理中国CCS患者，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》。
通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。
旨在协助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。
每项建议的强度和支持这些建议的证据水平均根据表1和表2的预定义等级进行权衡和评分。
工作组遵循投票程序，所有批准的建议均经过投票，并获得至少75%投票成员的同意。
CCS的定义ACS指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征。
CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型。
1.疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者：“稳定”心绞痛是在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨样疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
2.缺血性心肌病：指由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或室壁僵硬、心脏功能下降、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
冠心病标准版
♥ 治疗
原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗 死面积扩大，缩小缺血范围，及时处理并发症，防止 猝死，康复后保持尽可能多有功能心肌。
一、监护和一般治疗 1、休息： 2、监测：CCU 3、吸氧
4、护理 饮食 5、阿斯匹林：无禁忌嚼服阿斯匹林300mg Qd*3d,
♥ 诊断
症状／体征＋（ECG、血肌钙蛋白、酶）
♥ 鉴别诊断
1、心绞痛 2、急性心包炎 3、急性肺动脉栓塞 4、急腹症 5失调或断裂 2、心脏破裂 少见
总发生率达50％， 造成不同程度的二尖瓣脱垂或关闭不全；如整体断 裂则出现心衰加重、肺水肿。
3、栓塞 起病后1～2周，发生率1％～6％ 4、心室壁瘤 主要见于左室，5％~20% 5、心肌梗死后综合征 10％ 于梗死后数周至数
2、禁忌症：近期（14天内）有活动性出血，手术及
外伤史；血压>180/110mmHg，或不能排除主动脉 夹层分裂者；有出血性脑血管意外史；对扩容和 升压药无反应的休克；妊娠、感染性心内膜炎、二 尖瓣病变合并房颤且高度怀疑有左房血栓者；糖尿 病合并视网膜病变者；出血性疾病或有出血倾向者， 严重肝、肾功能障碍及恶性肿瘤。
以后50～100mg Qd。
二、解除疼痛
尽快
硝酸酯类；镇痛剂 吗啡；ß受体阻滞剂
三、再灌注治疗 起病3～6小时内 (一)溶栓治疗 1、适应症：持续胸痛>30分钟，含服硝酸甘油不
能缓解；相邻2个或更多导联ST抬高>0.2mv；发 病6小时内。若超过6小时，仍有胸痛，且ST段抬高 导联有R波者；年龄<70岁。
6、促进心肌代谢药物 7、低右或淀粉代血浆
临床慢性冠脉综合征选择β受体拮抗剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、其他药物等抗心肌缺血药物注意事项
临床慢性冠脉综合征选择β受体拮抗剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、其他药物等抗心肌缺血药物注意事项减少心绞痛症状和运动引起的缺血，并预防心血管事件是冠心病管理的主要目的。
慢性冠脉综合征改善缺血、减轻症状的药物主要包括一线治疗药物：β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、短效硝酸酯类药物；二线治疗药物：长效硝酸酯类药物、尼可地尔、曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物。
β受体拮抗剂β受体拮抗剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有疗效。
可有效减少CCS患者心绞痛发作与不良心血管事件。
如无禁忌证，β受体拮抗剂应作为CCS患者的初始治疗药物，特别适用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全的患者。
选择剂型及给药次数应能24 h抗心肌缺血。
治疗过程中应根据患者症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。
当起始使用β受体拮抗剂效果不佳时，建议联用CCB或长效硝酸酯类药物。
伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体拮抗剂。
外周血管疾病及严重抑郁均为应用β受体拮抗剂的相对禁忌证。
慢性肺源性心脏病患者谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。
血管痉挛性心绞痛应避免使用β受体拮抗剂，建议使用非二氢吡啶类CCB和硝酸酯类药物。
硝酸酯类药物硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。
联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。
CCS患者当β受体拮抗剂（或）非二氢吡啶类CCB作为初始治疗，有禁忌证、耐受性差或不足以控制心绞痛症状时，应考虑将长效硝酸酯类药物作为二线治疗。
长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。
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• 冠脉CTA：检测冠状动脉钙化，预测冠脉狭窄存在。
辅助检查
• 冠脉造影：冠心病诊断金指标。
鉴别诊断
• 不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：UA包括初发型心 绞痛、恶化型心绞痛及静息型心绞痛；AMI临床表 现更严重，有心肌坏死的证据。 • 心脏神经官能症：胸痛多为短暂（数秒钟）的刺痛 或持久（数小时）的隐痛，常喜欢不时地吸一大口 气或作叹息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近， 或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳 的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较 重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油 无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及 其他神经衰弱的症状。
药物治疗
改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
2、 β受体阻滞剂：阻断拟交感胺对心率和心肌收缩力的作 用，减慢心率，降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量。 3、 钙拮抗剂（CCB）：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩 张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌的供血；扩张周 围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘稠度，抗血 小板凝集，改善心肌的微循环。 长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类可缓解心绞痛，不增 加严重不良心脏事件；短效或速效二氢吡啶类可增加严重的 不良心脏事件，不推荐使用。 常用药物有维拉帕米（80mg tid或缓释剂240mg/d）、地尔 硫卓 30-90mg tid或缓释制剂45-90mg bid）、氨氯地平、非 洛地平等。
药物治疗
改善预后的药物治疗 改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
药物治疗
改善预后的药物治疗
1、抗血小板药物： ① 阿司匹林：75-100mg qd。可以抑制血小板 在动脉粥样硬化板块上的聚集，防止血栓形 成，同时也通过抑制血栓素A2（TXA2）所导 致的血管痉挛。无禁忌症的患者均应服用。 ② 氯吡格雷：75mg qd。用于阿司匹林过敏或 不能应用者。 ③ 双嘧达莫（目前不推荐使用）
药物治疗
改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
4、 代谢类药物：曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、 增加葡萄糖代谢而治疗心肌缺血，可作为传统治 疗不能耐受时的代替品，20mg bid-tid。 5、 窦房结抑制剂：伊伐布雷定是目前唯一的高选 择If通道离子抑制剂，目前尚无充分临床证据，多 用于代替β受体阻滞剂不能耐受者。
药物治疗
改善预后的药物治疗
2、ACEI与ARB： ② ARB：目前证据尚不充分，作为ACEI无效或不能耐 受时的替代。可用于伴有高血压、心力衰竭、糖 尿病性肾功能不全的患者。对左室功能尚正常且 无糖尿病者，无应用指征。 常用的有缬沙坦（80-160mg qd ）、厄贝沙坦 （75-300mg qd）、氯沙坦（50-100mg qd）、替 米沙坦（20-80mg qd）、坎地沙坦（4-16mg qd）。
治疗目的
一、预防MI和猝死，改善预后，延长患者的 生存期 二、减少缺血发作和缓解症状，提高生活质 量
一般治疗
发作时立即停止活动。 避免各种诱因：过度的体力活动、情绪刺激、 饱食等。冬天注意保暖。 调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒 烟限酒。 调整日常生活和工作量，减轻精神负担。 保持适当的体力活动，以不致诱发心绞痛为度。 积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、 甲亢等相关疾病。
III级
IV级
辅助检查
• 心电图（ECG）：
1、静息时与发作时心电图是否存在变化。 2、常见的ECG异常：ST-T改变：
ST段压低（水平型或下斜型）
辅助检查
• T波低平或倒置
辅助检查
• ECG负荷试验（运动负荷试验）：
有典型心绞痛发作并且负荷ECG阳性者，冠心病诊断准确 率达95%以上。运动方式主要为分级踏板（常用）或蹬车， 其运动强度可逐步分期升级。
药物治疗
改善预后的药物治疗
2、ACEI与ARB： ① ACEI：对有心血管危险因素或心血管疾病患者， ACEI显著减少心源性死亡、心肌梗死、脑卒中。 适用于稳定型心绞痛同时伴有其他ACEI适应症的 患者，如伴高血压、心力衰竭、左室功能障碍、 既往有心肌梗死伴左室功能障碍或糖尿病等。 常用的有培哚普利（4-8mg qd）、贝那普利 （2.5-40mg qd）、福辛普利（5-40mg qd）、依 那普利（5-40 qd）、赖诺普利（5-40mg qd）卡 托普利（25-50mg tid）
药物治疗
改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
1、硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的 血流量；扩张周围血管，减低心脏前后负荷和心 肌的需氧。 常用药有：二硝酸异山梨酯 （5-20mg tid）、缓 释制剂（20mg bid），单硝酸异山梨酯（20-50mg qd-bid），硝酸甘油（0.3-0.6mg 舌下含服，12min起效、30min失效） 不良反应：头昏、头胀痛、头部跳痛感、面红、 心悸、血压下降等。 禁忌症：青光眼、颅内高压、低血压！
心绞痛WHO分型
• 1）劳力性心绞痛：由运动或其他心肌需氧 量增加情况所诱发的心绞痛。
① 稳定型劳力性心绞痛：1-3个月内心绞痛的发 作频率、持续时间、诱发胸痛的劳力程度及 含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。 ② 初发型劳力性心绞痛：1-2个月内初发。
心绞痛WHO分型
③ 恶化型劳力性心绞痛：一段时间内心绞痛的 发作频率增加，症状持续时间延长，含服硝 酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多 的药物，或诱发症状的活动量降低。
药物治疗
改善预后的药物治疗
3、调脂药（他汀类）： 降低LDL-C的药物能降低不良缺血事件的风 险。 常用的有阿托伐他汀（10-40mg qd）、氟 伐他汀（40mg qn或缓释片80mg qn）、 瑞舒伐他汀（10-40mg qd）辛伐他汀 （20mg qn）。
药物治疗
改善预后的药物治疗
4、β受体阻滞剂： 明显降低心血管事件危险，减少高血压患者 的死亡率和患病率。 常用的有比索洛尔（1.25-10mg qd）、琥珀 酸美托洛尔缓释片（11.875-95mg qd）酒石 酸美托洛尔（6.25-50mg bid）。 糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌症！
慢性心肌缺血综合征
清远市中医院 心病科 郑壁伟
• 稳定型心绞痛
• 隐匿性冠心病 • 缺血性心肌病
心绞痛概念
• 因冠脉供血不足， 心肌发生急剧的、 暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合 征，可伴心功能障 碍，但没有心肌坏 死。
心绞痛Braunwald分型
1） 稳定型心绞痛 2） 不稳定型心绞痛 3） 变异型心绞痛
供氧量
心绞痛
血液携氧能力
需氧量
（心率X收缩压）
心率
收缩力
室壁张 力
临床表现
• 症状：
1、部位 胸骨体上段或中段之后、心前 区或横贯前胸部，有手掌大小范围。 2、放射部位 左肩、左臂内侧达无名指和 小指，颈、咽或下颌部。 3、性质 压迫、发闷或紧缩感，亦可有 烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎 样痛，偶伴濒死的恐惧感 。 4、诱因 体力、情绪激动、饱食、寒冷、 吸烟、心动过速、休克等。 5、持续时间及缓解方式 持续时间<20min， 休息（3-5min）或含服硝酸甘油（救心 丹、复方丹参滴丸等）后缓解。
• 适应证： ① 冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病 的患者。 ② 冠状动脉左主干病变。 ③ 不适合于行介入治疗的患者 ④ 心肌梗死后合并室壁瘤，需要同时进行室壁 瘤切除的患者。 ⑤ 狭窄段的远端官腔要通畅，血管供应区有存 活心肌。
运动锻炼疗法
适宜的运动锻炼有助于侧支循环的发展，增 加运动耐量，减轻患者的症状，同时运动 有利于患者控制体重，降低血压、血脂水 平以及提供胰岛素敏感性等。
预设负荷目标：达到按年 龄预计的最大心率（极量 运动试验）或85-90%（次 极量运动试验）。 记录ECG：运动前、逐级、 运动终止后即刻、其后每 2min记录一次直至心率恢 复至运动前水平。
阳性标准：运动中或运动 后ST段水平型或下斜型压 低0.1mV（J点后6080ms），持续时间>2min。
辅助检查
介入治疗（PCI）
• 指征： 药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级 药物治疗后心绞痛CCS分级I-IV级，多支病变， 非糖尿病 稳定型心绞痛，经药物治疗后症状轻微（CCS 分级I级），为单支、双支或多支血管病变， 但有大面积缺血的客观证据。 部分多支血管病变合并糖尿病以及左主干病 变。
手术治疗（CABG）
日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平 地小跑步、快速或持重上三楼、上陡坡等时引起心绞 痛。 日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.52km、上三楼、上坡等即引起心绞痛。 日常活动明显受限。较日常活动轻的体力活动，如常 速步行0.5-1km、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。 轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重 者休息时亦发生心绞痛。
鉴别诊断
• 其他疾病引起的心绞痛：包括主动脉瓣重度狭窄或 关闭不全、冠状动脉炎引起的冠脉开口狭窄或闭塞， 肥厚型心肌，X综合征等。其中X综合征多见于女性， ECG负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状 动脉痉挛，预后良好，与微血管功能不全有关。 • 肋间神经痛：疼痛常累及1-2个肋间，但不一定局限 在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性， 咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经 行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 • 不典型疼痛：包括胃-食道反流、食道动力障碍、食 道裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等。
心绞痛WHO分型
2）自发性心绞痛：疼痛持续 时间较长，程度较重，且不 易为硝酸甘油所缓解。 ① 卧位型心绞痛。 ② 变异性心绞痛。 ③ 中间综合征。 ④ 梗死后心绞痛。 3）混合性心绞痛：劳力性和 自发性心绞痛同时并存。
发生机制
舒张压
舒张期 血管阻 力
冠状动脉血流量
心肌细胞摄氧量6575%，身体其他组织 摄取10-25%。