胸部外科病历

2、Ｘ线检查胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄片。
手术前应摄近期一月内胸片,通常摄后前位与侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影、对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。
其她检查按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。
过去史平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其她传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器:无红眼与视物模糊史、耳无流脓、耳鸣、无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血
史、
呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛与血压增高
检验血像:血红蛋白140g/L,白细胞计数7。８×109／L,中性７0%,淋巴28％,单核1%,嗜酸１％。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。
X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈Ｓ状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞、CT扫描:右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。
最后诊断(１９9２-2－5)初步诊断
1、支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期1。支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T３Ｎ0M０Ⅱ期
２。肺不张,右上叶２.肺不张,右上叶
入院病历
姓名赵树森 工作单位职别瑞安综合加工厂工人
性别男住 址浙江省瑞安县打绳巷23号
年龄 ５8岁 入院日期1992-1-22
胸科情况
胸部 胸廓无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约９０°。胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常、
肺脏 视诊:呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称、
触诊:右上肺语颤略增强,无摩擦感、
叩诊:右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3。5ｃm、
听诊:右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。
淋巴结锁骨上淋巴结及全身其她部位浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅:无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。
眼部:眼睑无浮肿及下垂,无倒睫、眼球运动自如,无突出或震颤。结膜无充血、出血、
颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染、角膜透明,无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧
瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常、
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。
神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常;两侧对称;巴彬奇征克尼格征阴性。
婚否 已病史采取日期１992－1-22
籍贯河北保定病史记录日期1992—1-2２
民族 汉病史陈述者本人
主诉 刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余、
现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。１个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝、本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急与痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院、
在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。
颈部 双侧对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未
触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部 见胸部外科情况。
腹部视诊:腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及,
胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。
小结
患者男性,58岁,刺激性呛咳3月余,逐渐加重,近1个月来伴发热及痰中带鲜红得血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史３０余年。体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。X线胸部正侧位与体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。
心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无隆起。
触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩
擦感、
叩诊:左右心界正常,如右表、锁骨中线距前正中线１0cｍ。
听诊:心率96/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2〉A２,无心包摩擦
音。
右(cｍ)
肋间左(cｍ)
2.0Ⅱ２、5
Leabharlann Baidu第十七节
—－-—-—－———-胸部外科病历书写要求
(一)病史 一般记录要求与普通外科相同,但应注意以下各项:
1。肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间与次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。
２.食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂得病史。
3。心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作与发育障碍,有无风湿病或高血压史。
(三)检验及其她检查
1、手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外,根据手术类型及患者情况,酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌３次,必要时作培养与动物接种。疑肺肿瘤者,选送深部咯出得新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次、必要时作纤维支气管镜检查。
耳部:外耳道无分泌物,无牵拉痛。乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:无畸形。鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压
痛。
口腔:无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着、6|7８龋病,无缺
齿、残根、假牙。齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻,舌无震颤,伸
舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存
史。
消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血与黑便史、
血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史、
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿与腰痛史、
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系:无运动障碍、脱位、骨折史、
外伤及手术史:无、
中毒及药物等过敏史:无。
个人史生于河北省保定地区,19５7年去浙江省温州地区工作至今,吸烟3０余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体均健康、
平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日１包,偶尔饮少量白酒、195８年结婚,妻及两子身体健康。父因“肺结核”于196１年病故。母７7岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各１人,均健康、
体格检查 体温３6。５℃,脉搏9６／ｍin,呼吸20/min,血压１6/10。7kpa(120/80mmHg )、。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大、头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张。甲状腺正常,气管居中。胸部见胸科情况。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,活动好。各关节无红、肿、压痛、两下肢无浮肿、生理反射存在,病理反射未引出、
4.胸部外伤,注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。
5.询问以往治疗经过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。
(二)体格检查在一般体检得基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音得部位,性质、强度时期与传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压与骨、脑、肝转移等体征。
患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。７个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温3８℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,１周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急与痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。
对胸内包块,疑有胸腔或心包积液者,可作超声检查、对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者,可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查,必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。
(万国泰)
—－-——－———-—胸部外科病历示例
入院记录
赵树森,男,５8岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,１992年1月22日经门诊收容入院、当天记录,本人供史、
２.5Ⅲ4、０
3.0Ⅳ6。5
Ⅴ8。5
检验及其她检查
血像:白细胞计数7.8×109/L,中性70％,淋巴28%,单核1％,嗜酸1％,血红蛋白140ｇ/L,红细胞计数4、2×121２/L。
尿常规及粪常规:阴性。
X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状"。体层片示“右上叶支气管根部阻塞"。
最后诊断(1992-2-5)初步诊断
1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3N0M0Ⅱ期1。支气管肺癌,原发性,右上叶T3Ｎ０M0Ⅱ期
2。肺不张,右上叶2,肺不张,右上叶
3。龋病6|７8 3.龋病6|78
病程记录
19９2-1—2２
患者男性,河北保定人,已婚。自去年1０月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适、1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗,一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。
胸科情况胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其她部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96／min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2〉A2。
入院体检体温36.５℃,脉搏96/ｍｉn,呼吸20／min,血压１6/1０。7ｋＰa(120/8０mｍHｇ),一般情况尚好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形,气管居中。两侧呼吸运动对称,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱,并可闻及管样呼吸音,其她部位未闻及干、湿性罗音,心律齐,各瓣音区无杂音。腹部无异常、
莫菲征阴性,双肾均未触及。
叩诊:肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛,无过
度反响及移动性浊音。
听诊:肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及
血管杂音。
外阴及肛门外生殖器:发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张、阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀、肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。指诊未发现异常。
家庭史父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。
体格检查
一般状况体温36℃,脉搏９6/min,呼吸20/min,血压16/10。７kPａ(120/8０ｍｍHg),身高１74cm体重６2ｋg,发育正常、营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛与皮下结节 。