邀请上级医院会诊申请单

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XXXX医院

邀请上级医院会诊申请单

医院医务处:

因患者(病情需要、家属要求),特邀请贵院(或指派)xx科xx专业xxx教授于xxxx年xx月xx日xx时,到我院xx科xx专业会诊。

病史摘要:

术前诊断:

拟行手术:

会诊目的及理由:

会诊费及差旅费将按规定付与贵院,谢谢﹗

请会诊医师签字:

科室主任签字:

请会诊科室(盖章)

XXXX医院医务部

年月日

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