邀请上级医院会诊申请单
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
XXXX医院
邀请上级医院会诊申请单
医院医务处:
因患者(病情需要、家属要求),特邀请贵院(或指派)xx科xx专业xxx教授于xxxx年xx月xx日xx时,到我院xx科xx专业会诊。
病史摘要:
术前诊断:
拟行手术:
会诊目的及理由:
会诊费及差旅费将按规定付与贵院,谢谢﹗
请会诊医师签字:
科室主任签字:
请会诊科室(盖章)
XXXX医院医务部
年月日