医院院内大会诊申请单
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医院院内大会诊申请单
患者姓名性别年龄入院时间
住院号科室床位号临床诊断
申请会诊理由和目的：
经管医师签名：
年月日
拟请专家名单：
会诊时间：地点:
是否需医务处参加：□是□否
申请医务处参加的理由及目的:
科主任签名：
年月日
会诊讨论意见:
会诊主持人签名:
年月日
