院外会诊申请单及回执

院外会诊申请单

患者姓名性别年龄住院号

现住病区第床日期

简要病史或会诊理由：

请医院科医师（主任）会诊申请会诊医师科主任签名

医务科签字：审批签字：

注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。

医师外出会诊情况回执

注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；

2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。