医院医保管理考核办法

2014年度市职工医保管理考核办法

为进一步完善市职工医保管理制度，完成2014年度我院医保管理总体任务，保证基金安全和医院利益，根据市人社局、市医保中心费用控制要求，结合《合肥市第二人民医院医疗保险管理办法》，制定2014年度市职工医保管理考核办法。

一、本考核办法仅适用于2014年度两院区市职工医保管理考核。根据基金运行情况，如需对具体考核指标进行调整，将另行通知。

二、院内考核指标及细则

各科室遵照《关于2014年度合肥市职工医保基金预算指标的通知》执行费用控制指标。以下指标考核次月兑现，科室绩效不够扣减的，从科主任基金中补扣，只至扣完为止。考核时综合考虑各科室医保服务量占全院的比重。

1、统筹费用：和平路院区、长江东路院区按每月统计，各科室统筹费用超支部分按20%扣科室绩效（由医生组、护理组按2:1承担），本年度内科室费用控制达标后及时返还被扣绩效。

2、次均费用：按月统计，次均费用超标5%-10%的科室扣医生组绩效500元，超10%-20%的扣1000元，超20%以上的扣3000元;全年达标（超标在允许范围内）科室年底予以补发。

3、药占比：超标1-2个百分点扣科室医生组绩效500元，2-3个百分点扣1000元，3个百分点以上扣2000元。

4、个人自付比例：按季度统计，按超标严重程度予以

定额扣发科室绩效。

5、住院病人管理：院内督查发现医保病人不在床的，每人次扣减责任科室医生组、护理组绩效各100元。

6、院内医保审核：医保病案院内审核按考核专家考核意见定额扣减责任人个人绩效。医保办将对辅助用药、耗材使用进行严格监控（包括手术麻醉），发现存在不合理使用的，直接按比例将有关费用从个人绩效中扣除。

三、医保中心审核扣除

1、检查时因医保病人不在床或其他因素被医保中心核减费用或作出其他处罚，经查问题属实的相关责任全额由科室承担。

2、医保中心核减费用中，药品费用按10%扣减绩效，同类药品再次被扣除的，按20%扣减。属不合理使用医保限制性用药的，按30%扣减；

诊疗费用被扣减的按提奖比例扣除科室绩效；

惩罚性扣减按20%由科室承担；

被扣减人次有关费用按提奖比例扣除科室绩效，经查确属存在明显问题的，将另行处罚。

以上扣减具体责任属护理组的由护理组承担，其余由医生组承担。

四、各科室由专人担任医保指标控制专管员，与医保办对接，实时了解本科室指标控制情况，负责科室医保管理、考核、反馈等事宜。

二〇一四年元月十日