2020版：淋巴瘤化疗所致血小板减少症防治中国专家共识(全文)

2020版：淋巴瘤化疗所致血小板减少症防治中国专家共识（全文）

淋巴瘤是淋巴结和（或）结外淋巴组织的恶性肿瘤，通常分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）．淋巴瘤在我国发病率约为6.68/10万，居常见恶性肿瘤的第8位[1]。我国每年约有10万例新发淋巴瘤患者，且仍以较高的速度递增。2011年，由中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会组织，中国淋巴瘤病理研究协作组进行的一项包括24个中心10 002例病例样本的分析报告指出，我国淋巴瘤患者中NHL占87.69%，HL占8.54%[1]。

NHL是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，包括B细胞、T细胞和NK细胞来源。所有淋巴瘤及B细胞淋巴瘤中最常见的亚型均为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），在我国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%，是最常见的NHL，约50.0% DLBCL患者可以治愈[2,3]。

淋巴瘤常用的临床治疗策略是应用足量、足疗程强烈的联合免疫化疗及化疗方案以求肿瘤在短期内得到缓解。Lyman等[4]研究发现，美国使用CHOP方案或类似方案治疗的4 522例NHL患者中，有40%的患者所用剂量低于标准剂量15%以上，24%的患者疗程延迟7d以上，这就使53%的患者的相对剂量强度低于6个周期化疗最小剂量强度的85%。另一项研究显示，加大CHOP方案的剂量强度，在粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持下，有可能将CHOP方案每3周为1个疗程改为每2周为1个疗程，

剂量不变，即剂量强度提高1/6，提高了国际预后指数（IPI）高危或中高危患者的疗效[5]。

肿瘤CIT是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板计数（Plt）<100×109/L[6]。CIT的病情严重程度按血小板减少程度进行评估：Ⅰ级为Plt≥75×109/L 且<100×109/L；Ⅱ级为Plt≥50×109/L且<75×109/L；Ⅲ级为Plt≥25×109/L且<50×109/L；Ⅳ级为Plt<25×109/L；Ⅴ级为死亡[6,7]。CIT 是临床常见的化疗药物剂量限制性不良反应，可能导致化疗药物剂量降低或化疗时间延迟，甚至化疗终止，由此影响临床疗效和患者生存，并增加医疗费用[8]。

为保证淋巴瘤患者能足量、足疗程完成大剂量且多药联合化疗及免疫化疗，共识专家组参考国内外相关循证医学证据，在肿瘤CIT诊疗中国专家共识（2018版）的基础上，制定了淋巴瘤CIT防治中国专家共识（以下简称共识），供临床医师参考。

1 淋巴瘤的常见化疗方案及CIT的流行病学特征

1.1 淋巴瘤的常见化疗方案

经典HL化疗方案[9]：美国国立综合癌症网络（NCCN）成员机构最常使用的化疗方案包括ABVD（多柔比星、博莱霉素、长春碱和达卡巴嗪）方案和Stanford V（多柔比星、长春碱、氮芥、依托泊苷、长春新碱、博莱霉素和泼尼松）方案。霍奇金淋巴瘤二线化疗方案：DHAP（地塞米松、顺铂、大剂量阿糖胞苷）、ESHAP（依托泊苷、甲泼尼龙、大剂量阿糖胞苷、顺铂）、GCD（吉西他滨、卡铂、地塞米松）、GVD（吉西他滨、长

春瑞滨、脂质体多柔比星）、IGEV（异环磷酰胺、吉西他滨和长春瑞滨）方案等。

NHL诊疗指南[10]：（1）惰性淋巴瘤治疗采用以嘌呤类似物或蒽环类药物为基础，联合利妥昔单抗作为一线治疗和后续维持治疗。（2）侵袭性淋巴瘤主要包括套细胞淋巴瘤（MCL）、DLBCL等，治疗各有特点，例如MCL的治疗需高度个体化，可以采用蒽环类药物或嘌呤类似物和利妥昔单抗联合治疗为基础的治疗方案，大剂量化疗联合异基因造血干细胞移植解救为二线巩固方案。（3）高度侵袭性淋巴瘤的治疗原则是大剂量、短疗程化疗及中枢神经系统预防，高危患者可考虑自体和异基因造血干细胞移植。

中国DLBCL诊断与治疗指南（2013年版）[11]：一线治疗方案选择为6~8个疗程的R-CHOP21方案。其中>60岁患者考虑8R-6CHOP21方案治疗。若存在心功能不全，则应慎用多柔比星，可参考蒽环类药物心脏毒性防治指南（2013年版）。对左心功能不全患者的一线治疗方案可采用R-CEOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、依托泊苷、长春新碱、泼尼松）、R-CDOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、脂质体多柔比星、长春新碱、泼尼松）。一线巩固治疗和二线治疗方案为大剂量化疗+自体造血干细胞移植等，化疗方案包括DHAP联合或不联合利妥昔单抗、ESHAP联合或不联合利妥昔单抗、GDP（吉西他滨、地塞米松、顺铂）联合或不联合利妥昔单抗、GemOx（吉西他滨、奥沙利铂）联合或不联合利妥昔单抗、ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）联合或不联合利妥昔单抗、MINE（美司钠/异环磷酰胺、米托蒽醌和依托泊苷）联合或不联合利妥昔单抗等[12,13]。

MCL治疗方案：诱导治疗采用高强度治疗方案，如Hyper-CVAD（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松与大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替）方案+利妥昔单抗、NORDIC[强化剂量诱导免疫化疗，即利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、泼尼松（maxi-CHOP）]方案与利妥昔单抗+大剂量阿糖胞苷交替、CALGB（利妥昔单抗+甲氨蝶呤联合强化CHOP）方案等。

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）约占全部成年人NHL的15%，一线化疗方案包括CHOP、EPOCH和Hyper-CVAD/甲氨蝶呤-阿糖胞苷方案等。

1.2 淋巴瘤CIT的流行病学特征

在不同类型肿瘤及不同治疗方案中，CIT的发生率差异非常大。CIT最常见于接受高强度化疗的患者，如血液系统恶性肿瘤、儿童恶性肿瘤、接受造血干细胞移植和接受特定治疗方案化疗敏感的恶性肿瘤患者。通常在反复化疗后出现累积不良反应增加导致血小板减少症。CIT与大剂量化疗及反复化疗明显相关，通常在化疗周期后6~14 d出现[14]。

大量研究表明，不同化疗方案导致的淋巴瘤CIT发生率不同。王伟等[15]开展的Hyper-CVAD/MA方案治疗复发难治NHL的研究结果显示，75%患者发生Ⅲ~Ⅳ级血小板减少，其中9例输注血小板，6例出血。施薇等[16]开展的改良Hyper-CVAD方案治疗淋巴瘤的研究结果显示，淋巴瘤患者使用Hyper-CVAD方案后Ⅲ~Ⅳ级血小板减少的发生率为58.8%，仅在使用B方案化疗周期中Ⅲ~Ⅳ级血小板减少发生率为82.9%。其中一线接受Hyper-CVAD A/B方案治疗的恶性淋巴瘤患者Ⅲ~Ⅳ级血小板减少发生率为62.5%，用本方案解救治疗患者的Ⅲ~Ⅳ级血小板减少