妇科腹腔镜手术的麻醉
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精品
PETCO2 与PaCO2
正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理 死腔的稀释作用
肺泡弥散功能障碍：不影响差值。 气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是
COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg 有异常情况时应监测ABG。
精品
对循环功能的影响
原因
1.气腹； 2.病人体位； 3.高碳酸血症； 4.反射性迷走张力增加； 5.心律失常； 6.麻醉药物。
精品
气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症
原因 1.腹腔CO2吸收过多：20-30% ； 2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉
较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑 制； 3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、 心排血量减 少、体位、腹压高。 处理措施 增加肺泡通气量
精品
PETCO2 监测
精品
麻醉选择及术中监测
面罩通气避免胃胀气； 常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)； 缓慢改变体位并检查气管导管位置； 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉； COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是
禁忌； 短小手术、较瘦病人可选用喉罩。
精品
气腹对呼吸的影响：通气功能
胸廓和肺顺应性↓30-50%； 功能残气量↓； 气道压↑ ； 肺泡通气量↓； 气道压力增高。
最常用指标是SpO2 、PETCO2↓、ABG， Δa-ETCO2↑；
预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识 别气栓可减少危害的严重性。
精品
治疗
停止气腹； 头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉； 停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡
扩大； 增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响； 循环功能支持； 必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。 可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。
血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫 绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、 PETCO2下降。精品
肺栓塞
ECG：呈频发室性早博或缺氧改变； SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线； 气道压：无变化； BP：显著下降； PETCO2曲线：1分钟
内陡速下降。
精品
诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监测 项目；
表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑ 处理：恢复体位，调整气管插管位置
精品
气栓---最危险的并发症
宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见 原因：穿刺针或Trocar误入血管 表现：与气栓大小、进气速度有关 少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改
变和PAP升高 大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低
妇科腹腔镜手术的麻醉
精品
妇科腹腔镜手术的优点
创伤小、恢复快、缩短病人住院时间； 减少伤口感染机会； 减轻术后疼痛； 并发症少； 尽快恢复病人的日常生活。
精品
妇科腹腔镜手术的风险
血管和脏器损伤； 体位性并发症； 急性肾损伤； 心脑血管功能不全； 静脉气栓。
精品
手术范围及适应人群
CO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或 呼吸回路脱落、呼吸机故障等；
CO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻；
CO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降 低和严重的过度通气等；
CO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、 体温降低、全身精或品 肺灌注降低时。
PETCO2 监测
精品
对循环功能的影响
平均动脉压(MAP) :↑ 心率(HR) :↑ 外周血管阻力(SVR) :↑ 肺循环阻力(PVR) :↑ 每搏输出量(SV): ↓ 心输出量(CO)、心脏指数(CI): ↓ 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓
精品
心输出量CO
胺、肾素-血管紧张素、加压素） 处理：加深精品麻醉
心律失常
高碳酸血症； 使用受体阻滞剂； 麻醉过浅； 牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：
心动过缓甚至停搏； 处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。
精品
常见并发症
皮下气肿 气胸、纵膈气肿、心包积气 支气管内插管 气栓---最危险的并发症
精品
PETCO2过高 ：肺泡通气不足或输入 肺泡的CO2增多
CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不 足、体温意外升高等；
CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体 止血带突然松开、BP突然升高；
CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析 仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。
精品
PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循 环降低
手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患 侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫 术等 。
适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。
精品
术前评估：判断对气腹的耐受性
腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症 呼吸功能不全、支气管哮喘
CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑ 多见于气腹的充气期 下降程度与wk.baidu.com气速度、气腹压有关 手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反
应心脏前负荷。 处理：扩容、头低位
精品
外周血管阻力SVR
气腹胸腔压力增高 CO下降引起交感功能兴奋 病人头低位 手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚
纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气 胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术， 穿刺排气。
处理：停止N2O使用PEEP纠正低氧；减小气腹 压，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的 气胸禁用PEEP；必要时胸穿。
精品
支气管内插管
原因：气腹和头低位横膈头端移动使 隆突位置上移，多见于妇科头低位
精品
皮下气肿
原因：腹腔外充气 诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局
部有捻发感，PETCO2显著增加。 处理：减小气腹压力(<10mmHg)
气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其 是COPD病精品人）
气胸、纵膈气肿、心包积气
原因：胸膜破裂、肺大泡破裂
表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和 PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊
PETCO2 与PaCO2
正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理 死腔的稀释作用
肺泡弥散功能障碍：不影响差值。 气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是
COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg 有异常情况时应监测ABG。
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对循环功能的影响
原因
1.气腹； 2.病人体位； 3.高碳酸血症； 4.反射性迷走张力增加； 5.心律失常； 6.麻醉药物。
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气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症
原因 1.腹腔CO2吸收过多：20-30% ； 2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉
较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑 制； 3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、 心排血量减 少、体位、腹压高。 处理措施 增加肺泡通气量
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PETCO2 监测
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麻醉选择及术中监测
面罩通气避免胃胀气； 常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)； 缓慢改变体位并检查气管导管位置； 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉； COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是
禁忌； 短小手术、较瘦病人可选用喉罩。
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气腹对呼吸的影响：通气功能
胸廓和肺顺应性↓30-50%； 功能残气量↓； 气道压↑ ； 肺泡通气量↓； 气道压力增高。
最常用指标是SpO2 、PETCO2↓、ABG， Δa-ETCO2↑；
预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识 别气栓可减少危害的严重性。
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治疗
停止气腹； 头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉； 停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡
扩大； 增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响； 循环功能支持； 必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。 可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。
血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫 绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、 PETCO2下降。精品
肺栓塞
ECG：呈频发室性早博或缺氧改变； SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线； 气道压：无变化； BP：显著下降； PETCO2曲线：1分钟
内陡速下降。
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诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监测 项目；
表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑ 处理：恢复体位，调整气管插管位置
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气栓---最危险的并发症
宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见 原因：穿刺针或Trocar误入血管 表现：与气栓大小、进气速度有关 少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改
变和PAP升高 大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低
妇科腹腔镜手术的麻醉
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妇科腹腔镜手术的优点
创伤小、恢复快、缩短病人住院时间； 减少伤口感染机会； 减轻术后疼痛； 并发症少； 尽快恢复病人的日常生活。
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妇科腹腔镜手术的风险
血管和脏器损伤； 体位性并发症； 急性肾损伤； 心脑血管功能不全； 静脉气栓。
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手术范围及适应人群
CO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或 呼吸回路脱落、呼吸机故障等；
CO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻；
CO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降 低和严重的过度通气等；
CO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、 体温降低、全身精或品 肺灌注降低时。
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对循环功能的影响
平均动脉压(MAP) :↑ 心率(HR) :↑ 外周血管阻力(SVR) :↑ 肺循环阻力(PVR) :↑ 每搏输出量(SV): ↓ 心输出量(CO)、心脏指数(CI): ↓ 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓
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心输出量CO
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心律失常
高碳酸血症； 使用受体阻滞剂； 麻醉过浅； 牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：
心动过缓甚至停搏； 处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。
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常见并发症
皮下气肿 气胸、纵膈气肿、心包积气 支气管内插管 气栓---最危险的并发症
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CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不 足、体温意外升高等；
CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体 止血带突然松开、BP突然升高；
CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析 仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。
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PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循 环降低
手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患 侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫 术等 。
适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。
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术前评估：判断对气腹的耐受性
腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症 呼吸功能不全、支气管哮喘
CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑ 多见于气腹的充气期 下降程度与wk.baidu.com气速度、气腹压有关 手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反
应心脏前负荷。 处理：扩容、头低位
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外周血管阻力SVR
气腹胸腔压力增高 CO下降引起交感功能兴奋 病人头低位 手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚
纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气 胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术， 穿刺排气。
处理：停止N2O使用PEEP纠正低氧；减小气腹 压，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的 气胸禁用PEEP；必要时胸穿。
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支气管内插管
原因：气腹和头低位横膈头端移动使 隆突位置上移，多见于妇科头低位
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皮下气肿
原因：腹腔外充气 诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局
部有捻发感，PETCO2显著增加。 处理：减小气腹压力(<10mmHg)
气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其 是COPD病精品人）
气胸、纵膈气肿、心包积气
原因：胸膜破裂、肺大泡破裂
表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和 PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊