甘露醇在急诊中的应用新进展
甘露醇的临床新用途
流性食管炎９２例，其中男５６例，女３６例，ＲＥ患者均经内镜
检查确诊，诊断方法根据１９９９年《全国反流性食管病（炎）诊 断及治疗方案（试行）：》的内镜诊断标准…。年龄１９—５９岁。 平均（４４．２±１２．４）岁。 １．２病变程度分级标准根据１９９９年《全国反流性食管病 （炎）诊断及治疗方案（试行）》的分级标准：轻度（Ｉ级）：点 状或条状发红、糜烂，无融合现象；中度（Ⅱ级）：有条状发红、 糜烂，并有融合，但非全周性；重度（Ⅲ级）：病变广泛，发红、 糜烂融合呈全周性，或溃疡。 １．４方法 １．４．１抗酸剂包括单一的或复方的碱性药物，可任选～种 或几种联合使用，８一１２周为１个疗程。①氢氧化铝凝胶剂：
作者单位：１３００５１长春市中心医院药剂科
ｍｌ，１２
ｈ候无大便排出可给同
样量注入或口服，有效率达１００％。清洁灌肠可腩屏蔽的浓度。许多抗肿瘤药物 为非脂溶性，很难通过血脑屏蔽。但在颈动脉注入高渗甘露 醇后即可增加甲氨蝶呤等穿过血脑屏蔽的功能，而静脉推注 甘露醇则无此作用。 ２治疗眼科疾病 ２．１急性青光眼甘露醇可使血液渗透压增加，使眼内液被 引出眼球外，而达到迅速将眼压。 ２．２严重外伤性前方积血２％甘露醇２５０ ｎｄ静脉滴注。２ 次／ｄ，连用６—８ ｄ。用药后第２天大部分出血吸收。第５—６ 天前方积血全部吸收，房水较透明，视力逐渐恢复。 ３急性中毒时导泻及清洁灌肠 口服甘露醇可引起渗透性导泻。急性中毒者彻底洗胃经
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甘露醇应用进展
甘露醇应用进展摘要】□的讨论甘露醇应用进展。
方法查阅文献资料并根据个人临床经验进行归纳总结。
结论口服甘露醇可作为纤维结肠镜检查前的肠道清洁剂，效果良好。
应用甘露醇治疗B型胃炎患者，可消除症状，1个治疗冇败率为67%,总有效率为100%o在综合治疗的基础上，加用甘露醇治疗急性胰腺炎患者，效果显著。
应用甘露醇治疗偏头痛患者，总有效率为96%。
与用氟桂利嗪治疗的对照组相似, 但起效较氟桂利嗪快。
【关键词】甘露醇应用进展【药理】1 •降低脑内压和眼内压，甘露醇不能进入脑组织和前房组织。
但静注高渗液后，血液渗透压升高，脑组织及脑脊液和房水的少量水分进入血液。
所以本品在临床上可用于脑瘤、头部创伤等以降低脑内压，也可用于青光眼术前以降低眼压。
2•利尿：甘露醇静脉滴注后，可迅速增加尿量及Na+, K+的排出，约lOmin 生效，2〜3h作用达高峰。
利尿原理是：①I」•露醇大部分以原形迅速从肾小球滤过，在肾小管中不被吸收；②甘露醇山于扩张肾小球动脉使肾小球滤过率和肾血流量增加。
临床上可用于治疗急性肾功能衰竭早期、药物中毒等患者。
【制剂】注射液：每瓶50g(250ml)o【注意】1 •本品若漏出血管外，可发生局部组织肿胀，热敷后可消退。
如漏出较多时, 可引起组织坏死。
2•心功能不全、因脱水而尿少的患者慎用。
3•活动性颅内岀血患者，除非在手术过程中或危及生命时，一般不宜应用本品4.注射本品过快时，可产生一过性头痛，视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位轻度疼痛等。
［临床新用途］1.治疗病毒性肝炎据报道，吴才贤等应用甘露醇口服治疗病毒性肝炎患者，效果颇佳。
用法：口服20%甘露醇20ml, 3/do结果：应用甘露醇治疗病毒性肝炎其中降酶有效率为96%；退黃有效率为71%：增进食欲.消除腹胀的有效率为95%。
一般在服药治疗1〜2d起效。
吴氏等认为，口服甘露醇具有利胆, 促进胰液的分泌，加速小肠的运行及改进腹腔微循环，使腹胀改善、食欲增加、间接的有利于受损肝细胞的恢复。
浅析甘露醇在临床中的应用
浅析甘露醇在临床中的应用甘露醇作为高渗性脱水剂在临床中得到广泛应用，它在心肺脑复苏、降压、脑卒中、颈椎病及腰椎病、护肾等治疗中发挥着重要作用，如何充分发挥其临床作用，并尽量避免其不良反应的发生，这是临床中必须重视和研究的问题，本文就以上问题进行了探讨。
标签：甘露醇；临床应用【Abstract】As a hypertonic dehydration agent，mannitol is widely used in clinical practice，It plays an important role in the treatment of stroke，cervical spondylosis，lumbar disease，blood pressure，kidney and so on，How to make full use of its clinical effect，and try to avoid the occurrence of adverse reactions，which is the problem that must be paid attention to and studied in clinic，In this paper，the above problems are discussed.【Key words】mannitol；clinical application甘露醇作为一种渗透性脱水利尿剂，在临床中得到了广泛的应用，它具有脱水、清除氧自由基、降低血粘度、改善微循环等作用，现就甘露醇的临床应用作一简单阐述。
1 甘露醇与脑卒中1.1 甘露醇在脑出血中的应用脑出血是神经内科的常见的急危重症，常常危及患者的生命，甘露醇作为一种快速的渗透性脱水药，有明显的脱水降颅内压，防治脑水肿的作用，防止脑疝发生，从而在挽救患者生命中发挥了重要作用。
石义亭和孔宪兰等研究显示脑出血为一过性[1]，可自行停止，继续出血多发生在6h～24 h以内，对于中小量的脑出血，多为小血管破裂出血，患者多神志清楚，症状较轻微，在机体代偿作用下，颅内压并无明显增高，若此时过早使用甘露醇，患者多病情加重，神志转昏迷，甚至因严重的脑疝而死亡。
甘露醇的应用
甘露醇的应用在重症脑梗塞和脑出血的急性期,由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高,随时危及病人的生命,因此,降颅压治疗显得尤为重要。
由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南,基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物?如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。
临床上最常应用的是高渗脱水治疗,简单实用,其目的是使脑组织脱水,减少正常脑组织的容积,为成功治疗赢得时间。
从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟,往往在20~60分钟颅内压下降至最低限度。
颅内压下降的程度和持续时间取决于:(1)能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积;(2)血脑屏障破坏所占的比例;(3)用药前颅内的初压力;(4)使用的降颅压药物剂量和给药速度。
甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物,两者各有利弊。
甘露醇是单糖,在体内不被吸收,代谢上无活性,绝大多数以原形从肾脏排出,是渗透性利尿剂。
它通过提高血浆胶体渗透压,使脑组织内水分进入血管内,脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的,降颅压速度快。
快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用,30~60分钟达到高峰,可维持3~8小时,半衰期为100分钟。
因此,根据病人病情每日可用3~6次,每次用量按0.25~1.0g/kg酌情给药(250ml含50g)。
甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害,甚至导致急性肾功能不全;同时由于影响水电解质的重吸收,大量电解质从尿液中丢失,使血电解质发生紊乱。
对立即需要降颅压的病人,如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据,应首选甘露醇。
甘露醇可迅速发挥降压效果,对急性脑疝的抢救非常有效,但停药后会很快出现反跳(颅内压又恢复到用药前的水平),需要重复使用。
由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效,对一些心功能不全的病人,可以给1/3或1/2量的甘露醇,但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。
令临床医生困惑的是,在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。
甘露醇在重症监护病房中的应用
甘露醇在重症监护病房中的应用20%甘露醇是重症监护病房( intensive care unit, ICU)中的常用药物,除人们熟知的脱水降颅压作用外,其在ICU危重病患者救治中发挥着多种功效。
本文总结甘露醇在ICU中的使用情况,提出临床应用中的一些误区、临床应用体会及新进展。
1 甘露醇ICU适应症1·1颅脑创伤在很多医院的急诊科,遇到脑挫裂伤、颅内血肿的患者,用的第一部液体往往就是甘露醇,目的是脱水降颅压,这其实对部分患者来说是有害无益的。
脑挫裂伤患者的血脑屏障处于破坏和开放状态,血中甘露醇进入该组织间隙,造成局部高渗,导致脑挫裂伤局部水肿加重。
颅内压( ICP)是判断何时使用甘露醇的一个指标, ICP<20 mm Hg(1 mm Hg=0. 133 kPa)的局部脑挫裂伤、颅内血肿的患者,不应使用甘露醇,当ICP>20 mm Hg,甚至>25 mm Hg,才可以使用[1]。
当无ICP检测时,通过动态CT根据脑池形态、中线移位情况来判断ICP状态。
急性颅脑创伤患者出现脑占位效应甚至脑疝时,应该使用甘露醇。
使用时应间歇快速给药,与速尿、白蛋白联合应用脱水效果更佳。
每次0. 5~1. 0 g/kg体重,间隔时间6~8h。
1·2脑出血以往的观点认为高血压性脑出血是一个短暂的过程,大约为20~30 min,随着血凝块的出现而停止,代写论文而患者症状和体征加重,是由脑水肿引起的颅内压增高所致。
随着影像学的不断发展和CT、MRI技术的广泛应用,动态观察已证实某些脑出血患者出血持续时间约为6~24 h[2],这也已被脑血管造影所证实。
甘露醇造成继续出血的原因可能为:①颅内压降低导致压力止血作用下降[3];②甘露醇使血肿外脑组织脱水,脑组织对血肿支撑力下降,从而使血肿扩大[4];③体积分数为20%的甘露醇为渗透性脱水剂,在静脉注射的早期可使血容量短暂性增加,血压上升,加重活动性脑出血。
甘露醇在急性脑血管疾病治疗的应用技巧
前言
▪ 由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血 循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低 颅内压目的。
甘露醇应用时机
▪ 由于甘露醇起效快，作用持续时间长，每8 g甘露醇可带出水分100 ml，脱水降 颅压作用可靠，故多数临床医生选择其治疗急性脑血管疾病；尤其是对已有颅 内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选。
▪ 因病理因素导致的急、慢性颅内压增高，包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅 内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病、静脉窦血栓等造成脑水肿时， 在实施降颅压基础治疗后仍存在颅内高压者，也可考虑使用甘露醇进一步降颅 压。
甘露醇应用注意事项
■2 脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或 血容量增加而诱发心力衰竭。 ▪ 脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。 ▪ 脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%白蛋白或浓缩血浆调整
血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。
甘露醇应用注意事项
■3 甘露醇应用后，先发生短暂性高血容量，从而使血压升高。故对 同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后， 再用甘露醇，以避免不良反应产生。 ■4 甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死；当给药速 度过快时，部分患者可出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模 糊和急性肺水肿等不良反应；剂量过大，偶可发生惊厥；避免药物 外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。
甘露醇应用技巧
▪ 密切监测 1 、颅内压监测 ▪ 对指导甘露醇治疗有重要意义，如果甘露醇使用后颅内压＜20
甘露醇的临床应用进展
甘露醇的临床应用进展摘要：甘露醇为急诊临床治疗颅内压增高最常用的药物，因其不会迅速转入脑脊液，而是使血浆渗透压增高，在与脑组织之间形成渗透压梯度，使水肿脑组织的水分移向血浆，在体内不被代谢并以原形经肾脏排出体外而产生脱水作用。
故一般认为，甘露醇为良好的渗透性利尿药，临床上能有效的控制各种脑水肿和颅内高压，预防脑病的发生，从而降低死亡率。
近年来，甘露醇的临床用途有一些新的拓展［1，9］，如：治疗畸形病毒性肝炎高胆红素血症；治疗急性脑梗塞；治疗婴儿蒙被综合征；佐治老年人慢性肺心病并发多脏器功能衰竭{MODS}、胆汁返流性胃炎、筋膜区综合征、椎动脉型颈椎病、泌尿系结石等，以下就甘露醇的临床应用及研究进展作一论述关键词甘露醇临床应用及进展目前虽然有新的脱水药物面世，但是甘露醇仍在临床上得到广泛应用。
对于脑外伤并发创伤性休克患者，甘露醇还可暂时扩充血容量。
甘露醇还有清除自由基的作用，但在BBB相对完整的情况下，因其不易透过血脑屏障，能否清除脑细胞内产生的自由基具有疑问［14］。
对于其脱水作用，根据目前的研究结果［15］，主张除非紧急情况如“脑疝”需大剂量（20%甘露醇250ml/次），短疗程（12小时至3天）使用外，一般宜20%甘露醇小剂量分次应用，即掌握“早期、短时、适量”的原则，过量应用且有导致高渗性非酮症昏迷之虞。
总之，使用甘露醇时应注意维持正常的血容量及维持血浆渗透压在320MOsm以下，以减轻高渗压对肾小管的损伤，防止急性肾损害，对于严重的颅脑损伤及脑血管患者，最好在ICP 监测指导下使用1 药物作用原理的研究进展1.1 对肾脏的作用［3，4］静脉输入可产生利尿利钠反应。
其机理是通过减低肾血管阻力来增加血流量，但大剂量又可引起肾血管快速收缩使肾灌注减少，在肾低灌注时可增加肾小球滤过率，抑制肾小管水，盐吸收等1.2 肾外作用因其高渗性，对中枢神经系统，肌肉和心血管系统均有影响，通过使水肿器官的液体转移和再分布，可改善其功能。
甘露醇新用涂
甘露醇的临床新用
甘露醇常用于治疗脑水肿、颅内高压、青光眼，预防急性肾功能衰竭等疾病，近年来发现其用途不断扩展，现就其新用途概述如：
1，面神经炎
用20% 甘露醇250ml 快速滴注，配以口服地巴唑、肌注维生素B1和维生素B12.治疗此病4例，取得良好效果。
因甘露醇具脱水、消肿作用，同时改善患处血供。
2，偏头痛
静滴甘露醇能降低颅内压，同时可增加脑血流量从而达到治疗目的。
20% 甘
露醇250ml 静滴3 ～6 天，大部分患者在用药1h后头痛症状缓解或消失。
3，高热和超高热
10例患者经4 ℃～6 ℃20% 甘露醇滴注（50～60滴/min），多在1h内起效
降温，总有效率100%. 降温一是通过传导和对流的方式直接降低血液的温度，二是通过高渗利尿排出部分热量，三是解除脑水肿，有效抑制中枢性高热的发生。
4，急性感染性胃肠炎
利用甘露醇的导泻作用，尽可能地将致病细菌或病毒排出体外。
常规用药基础上口服20% 甘露醇100 ～200ml ，饮糖盐水500 ～1000ml，排尽肠内容物直至自动停止排泄。
5，有机磷农药中毒
利用甘露醇的导泻、脱水和利尿作用尽可能地将体内毒素排出体外。
在催吐。
洗胃等常规治疗的基础上，灌入20% 甘露醇500ml/d ，连用3 天，并在48h 内给予20% 甘露醇125ml.q8h 静注，可获得显着效果。
甘露醇在临床的应用
甘露醇在临床的应用【关键词】甘露醇甘露醇是临床科室最常用的渗透性脱水剂，不但脱水利尿较为理想，而且还有降粘、扩血管、增加肾血流量、改善微循环及清除自由基、减少细胞膜损害和细胞水肿，性能稳定，无毒副反应，临床应用广泛，本文报告如下。
1 甘露醇的一般性能甘露醇分子量为，分子结构式为碳、氢、氧分子及氢氧羟基、氢氧基组成。
1克甘露醇约容于水中，临床上常用的甘露醇剂多为20%溶液。
一般认为8克甘露醇可排出水分100ml，天冷时可有结晶析出，可用800C～1000C热力温溶解冷凉后使用，20%溶液的渗透压为正常血浆的倍。
口服不吸收，主要分布于细胞外液，一小部分在肝内转化为糖原，绝大部分经肾小球滤过排出体外。
在体内几乎不被代谢或代谢缓慢。
静脉给药迅速升高血浆渗透压，引起组织脱水。
相同浓度时分子量愈小所产生的渗透压愈高，有轻度排钠贮钾作用[1]，是目前认为脱水作用较强、性能稳定、疗效可靠、毒副作用较小的脱水药物。
2 甘露醇的作用机理脱脑水肿、降低颅内压的作用按渗透压，平衡作用原理，甘露醇静脉给药后，能形成血管内与脑组织间渗透压差，使脑组织脱水，减少颅内容积及颅内压，同时由于血浆渗透压增高，反射性抑制脑脊液的产生及降低血液粘稠度，扩张血容，改善循环，从而减轻细胞水肿，改善细胞代谢功能，因此甘露醇是目前脑水肿、颅内压增高患者的首选药物。
利尿作用甘露醇为渗透性利尿药，有扩张肾小动脉，增加肾血流量，经肾小球滤过几乎不被肾小管再吸收，在肾小管保持足够多的水分，经维持其渗透压，导致水和电解质经肾脏排出体外，产生脱水及利尿作用，其利尿作用比尿素强，排泄速度也较快。
具有抗自由基及细胞膜稳定作用，减少器官组织细胞的损害，特别是脑损害。
70年代初，Dompouios等提出自由基学说，认为自由基是脑水肿发病机理中的重要因素，不论何种类型脑水肿均是由于自由基对细胞的过氧化作用所致。
近来发现自由基对脑组织的损伤和缺血、缺氧及再灌注密切相关，缺血时，人体内自由基如超氧离子，有机过氧基，氧化氧基，羟自由基等增多，这些自由基可使细胞膜上的磷脂发生氧化作用，使膜受损，线粒体、微粒体和溶酶体均受破坏，致细胞损害，加重细胞水肿。
甘露醇在急诊高血压脑出血中的应用进展
及 与其 它药物联合应 用的效果 。认 为如何根据 患者的综合 因素合理规 范、 及 时有效地使 用甘露 醇， 并联合应用其他 药物来降低 或代
替甘 露醇的不 良反应 ， 最大限度降低 脑 出血患者的病死率 ， 改善脑 出血 的结局 ， 目前还有待 于进一 步的研 究与探讨 。
关键词 ： 高血 压 脑 出血 ； 甘 露醇； 护 理
康复的影响［ Ｊ ］ ． 齐鲁护理 杂志， ２ ０ １ ２ ， １ ８ （ ３ ６ ） ： ４ １～ ４ ２ ．
３ ２ 曹家燕． 气管切 开保 留气管套 管患者 的家庭随访 ［ Ｊ ］ ． 天津
护理 ， ２ ０ ０ ８ ， １ ７ （ １ ） ： ４ １ — ４ ２ ．
［ Ｊ ］ ． 中国误诊 学杂 志， ２ ０ １ １ ， １ １ （ ８ ） ： １ ８ ０ ０ ． ２ ３ 何意 华． 音 乐护理在神 经 内科 重症监 护 室的 应用 ［ Ｊ ］ ． 中国
２ ｌ 宁剑伟． 颅脑损伤 患者康复期 不 良心理情绪干预 效果观察
何相成 ， 张彦 ， 等． 社 区康复干预对颅脑损伤 患者康 ２ ９ 赵 鹏洲 ， 复的影 响［ Ｊ ］ ． 当代 医学， ２ ０ １ １ ， １ ７ （ ３ ５ ） ： １ ９～２ Ｏ ．
３ ０ 姚 幼君． 颅脑 损 伤 的社 区康 复护 理 ［ Ｊ ］ ．中外 医学研 究，
中图分 类号 ： １ １ ４ ７ ３
文献标识码 ： Ａ
文章编号 ： １ ０ ０ ６ － ６ ４ １ ¨２ ０ １ ４） １ ０ — ０ ０ ０ ６ — ０ ３ 使用不 当导致 的严重 不 良后果 也时有 发生 … 。如何 在 急诊患
高血压脑 出血系由脑 内动脉 、 静 脉或毛细血 管破裂 引起脑
20%甘露醇改善急诊胆囊手术条件观察
８ ３例 急 性 胆 囊 炎 以 小 切 口术 式 顺 利 完 成 胆 囊 切 除 术 ８ ２
例 ， 例 因 结 石 较 大 遮挡 视 野 而延 长切 口完 成 手 术 。术 后 常 规 １ 抗感染 、 症 、 对 营养 支 持 治 疗 ， 伤 口感 染 及 严 重 并 发 症 发 生 ， 无
赵 宇 斌 （ 西 省 凤 翔 县 中 医 医 院外 科 ， 西 宝 鸡 陕 陕 ［ 摘 ７ １０ ） ２４０
要 ］ 目的 ： 性 胆囊 炎术 前 静 脉 滴 注 ２ ％甘 露 醇 使 炎 性组 织 脱 水 ， 、 全 、 急 ０ 改 赢 及 安 高
疗 。可 见 ， 用 中西 医结 合 治 疗慢 性 牙 周 炎 可 增 强 疗 效 ， 短 采 缩 病 程 ， 轻 患 者 痛 苦 ， 有 一 定 的实 际意 义 ， 得 推 广 。 减 具 值 ４ 参 考 文 献
治疗 组 中治 愈 ６ ， 效 ２ ｏ例 显 ８例 ， 效 ２ 有 ４例 ， 效 ８例 ， 无 总
［ 键 词 ］ 急 诊 胆囊 切 除术 ； 露 醇 ； 善 关 甘 改 目前 微 创 已 明 确 成 为 外 科 手 术 的 基 本 理 念 ， 是 患 者 的 也
２ 结 果
基本 要求 ， 能 否 及 时 、 全 、 效 地 施 行 微创 手 术 ， 往 受 发 但 安 高 往 病 时 间 和 病 理 条 件 的 限 制 。 我 院从 ２ １ 年 初 开 始 观 察 在 急 ０１
术后 ５ 线 ， 愈 出院。 —７ｄ拆 痊
件 ， 得 手 术 时 机 ， 果 肯 定 ， 将观 察 体 会 总 结 如 下 。 赢 效 现
甘露醇临床应用新进展
甘露醇临床应用新进展
梁显宣
【期刊名称】《右江医学》
【年(卷),期】1995(023)002
【摘要】甘露醇临床应用新进展百色地区人民医院内科梁显宣甘露醇（Ｍａｎｎ
ｉｔｏｌ）是一种六碳糖醇，其结构与葡萄糖及山梨醇十分根似。
临床常用的２０％露醇为高渗浴液，其渗透压为正常血浆的３．６６倍。
过去临床一般利用其高渗脱水利尿的作用，用于降低颅内压及眼压。
或作利...
【总页数】3页(P71-73)
【作者】梁显宣
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R983.1
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1.甘露醇的临床应用新进展 [J], 毕胜;夏重道
2.甘露醇在临床应用中的新进展 [J], 张英杰
3.甘露醇在临床应用中的新进展 [J], 李亚南
4.CT、MRI、X线综合影像诊断及新进展学习班——全国CT、MRI和DSA介入
技术临床应用及新进展 [J], 无
5.甘露醇临床应用新进展 [J], 张殿果;郝纪亭
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1.1．2急性脑出血脑出血时颅内压增高的机制中,血肿的占位效应是首要因素。临床及实验发现,在血肿清除后，颅内压可获一过性降低，之后又有继发性升高,延迟性血肿清除时可见血肿周围脑组织已有明显水肿。这提示除血肿本身因素外,血肿周围脑水肿对颅内压增高可能起关键作用；临床及实验研究均发现脑出血后产生广泛性脑血流量降低,故目前认为缺血性因素参与了脑出血后脑水肿的形成。血管源性脑水肿产生于脑出血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ12ｈ内,而细胞性脑水肿在出血后24h达高峰,并持续2—3ｄ。此外，由于血肿溶解而逸出的大分子物质进入细胞外间隙,引起局部渗透压梯度改变，大量水分进入组织间隙,而产生高渗性水肿；王喜全[３]等人认为在使用甘露醇治疗脑出血时，应注意以下几点：１、应根据病人脑水肿严重程度使用一定量的甘露醇，随时加量，每日最大剂量不超过300g。2、应根据年龄的大小,身体状况,使用不同的剂量,对于老年人或有肾脏功能不全者，应采用25g／次为易［４]。3、静滴速度不宜过快，一般以1０ｍl/分为宜。在使用甘露醇时可加用肾必胺等药物，以缓解甘露醇对肾脏的毒性作用。４、严密观察尿量、尿色及尿常规变化并及时监测水、电解质与肾功能,一旦发现异常要及时纠正,必要时停用甘露醇,改用速尿。5、有条件应做血渗透压监测，当血渗透压＞310mｍol/L,可出现水、电解质紊乱;>350ｍｍol/L可引起细胞内脱水和ARF；>375mmol/L细胞代谢中断,酸中毒甚至死亡;６、肾衰时，甘露醇总量不应超过2５—50g。实验研究指出,多次使用甘露醇后,有使血肿扩大的危险，已得到MRI证实。原因[５]可能是:１、甘露醇在血液中很快清除,多次使用无聚集作用,而在脑组织特别是脑水肿区有明显的聚集作用，随着甘露醇使用次数的增加,其血液浓度并无增加,而脑组织浓度增加,BBB两侧渗透梯度减小，甚至形成逆向渗透梯度,加重脑水肿。2、由于缺血、缺氧，钠、钾、氯离子泵的能量ATP很快耗竭,泵功能衰竭,细胞内钙、钠、氯、水潴留，而致细胞肿胀,形成细胞毒性水肿,随着缺血时间延长,BＢB[6］可遭破坏,毛细血管通透性增加,血浆蛋白和水份外溢至细胞间隙,形成血管源性水肿。因此建议对于急性脑出血性脑水肿患者使用甘露醇应给予半量（0.5g/ｋg）,间隔6h一次，(因为实验表明：甘露醇降颅压的最大效应在用药后３0—4０min[7］,其作用可持续6h)，连续使用一般不超过5次。
甘露醇在急诊中的应用新进展
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甘露醇在急诊中的应用新进展
甘露醇做为常用的脱水剂，已在临床上广泛应用，随着对其作用机理的不断深入研究,其临床上的用途越来越多,现就甘露醇在急诊中的应用进展做以综合报道。ﻫ1急诊临床应用ﻫ１.1在急性脑血管疾病中的应用急性脑血管疾病不论轻重,均存在不同程度的脑水肿。甘露醇仍是目前治疗急性脑血管疾病脑水肿，降低颅内压的有效药物之一。ﻫ1.1.1急性脑梗死 急性脑梗死引起脑损害的主要原因是脑缺血缺氧,在早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时至数日,导致血管内皮细胞和血脑屏障损害,可发生血管源性脑水肿。脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺血缺氧更趋恶化,局部脑血流量减少,又促使梗死灶扩大及脑水肿加重,引起颅内压增高。同时，自由基损害也可能是脑梗死核心化学病理环节之一,自由基及其引发的脂质过氧化作用和细胞内钙超载参与缺血神经元的损害，故清除自由基，切断自由基连/链锁反应可能是治疗脑梗死的主要环节。甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血—脑脊液间的渗透压差,水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少,从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基,防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害,故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床［1]。定正超[２]等人用甘露醇治疗急性脑梗死患者26８例，通过测定代谢超氧离子自由基的特异酶SOD(超氧化物岐化酶）明显升高及脂质过氧化反应的代谢产物MDA（丙二醛）降低,证实了甘露醇的抗自由基及神经保护功能。甘露醇的使用时间,一般以7—１0d为宜。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度及颅内压而定。病灶直径在3cm以上者,每日应给予一定量甘露醇，病灶大,脑水肿严重或伴有高颅压者,给予1—２ｇ/（kg.次）,4—6h可重复使用;对出现脑疝者，剂量可更大些。近年认为，除用于抢救脑疝外,快速注入小剂量0.２5—０.５/( kg.次)甘露醇,可获得与采用大剂量类似的效果。
笔者认为对于颅内少量出血,颅内压尚处于代偿期的颅脑损伤病人，过早使用甘露醇只会暂时减轻颅内压增高的症状，但有可能使血肿量增大的危险。因为在颅脑损伤导致颅内血管破裂出血后,损伤血管周围脑组织的弹性阻力和因颅内血肿或脑水肿而增高的颅内压均对损伤血管产生压迫止血作用，有利于血小板粘附于血管内膜下形成血栓，使出血停止[10]。过早使用甘露醇时，其通过在血液与脑组织之间建立渗透梯度,使脑组织间隙的水份透出血脑屏障进入血液，而降低颅内压,同时也扩大了血容量，降低了血液粘稠度，并暂时增加脑血流量,实验研究发现给予动物静脉注射1ｇ／kg体重甘露醇后10分钟,脑血流粘滞度降低２3%，75分钟脑血流速度加快10%，同时脑动脉扩张12%。另外,甘露醇的脱水作用还能降低脑组织弹性阻力,以上因素均对止血过程产生不利影响，因此,当损伤血管尚未形成牢固的止血栓,完成止血过程时，甘露醇的使用会使止血过程延长,出血量增加。于广杰[１1]等人通过对4２例颅内少量出血患者进行CT追踪观察后提出，符合保守治疗的颅内血肿病人或轻、中度脑挫裂伤病人,应在受伤１0h后开始应用甘露醇,此时颅内损伤血管已完成凝血过程,可避免血肿增大危险。ﻫﻫ1.3甘露醇在失血性休克中的应用 在失血性休克时应用2５％高渗甘露醇能够在短时间内以少量液体输入达到迅速扩容与改善血循环的目的[1２］。它通过浓度梯度原理使肺间质水回流至血管，降低肺间质含水量,有效地防止了过去采用大量等渗晶体液抗休克所引起的肺水肿。同时甘露醇的扩容效应和渗透性利尿作用可提高肾血流量,维持足够的尿量，从而可预防急性肾功能衰竭。此外休克的分子水平研究表明，在抗休克时不仅要注重恢复血循环，更应注重保护细胞功能。甘露醇可清除氧自由基，抑制ＴＸA2的合成，从而稳定细胞膜,防止休克恶化。小剂量高渗甘露醇能快速升高失血性休克动物及人血压，其作用机理[13]是渗透梯度使体内液体的快速流动而致血容量的升高,激素释放;血液流动性的增高，自发性动脉舒缩活动的再建也起到积极的作用。其对微循环的影响、可能的免疫上调作用及对某些如淋巴细胞基因的表达调控是目前机制研究的最新进展[14]，吴芹[15]等人也证实，甘露醇能对抗休克时再灌注中ＯH生成所引起的副作用提供了实验室依据。