如何进行问诊

恶 寒 发 热
【形成机理】 外邪 侵袭 肌表
正气
卫阳被遏 肌表失煦
恶寒
腠理闭塞卫 阳不得宣泄
发 热
邪正抗争
恶寒重发热轻---表寒证(感寒)
【分型】 发热轻而恶风---太阳中风证(感风邪) 发热重恶寒轻---表热证(外感热邪 )
决定外感表证的寒热轻重的因素 1.感受病邪的性质 2.感邪的轻重 3.邪正的盛衰 一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重, 则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则 恶寒重而发热轻。
通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个 基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假 定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医 师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环
第二节 问诊的内容
一般情况
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通 讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者 不是本人，则应注明与患者的关系
大腹痛：脾胃病变
腹 痛
小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病， 寒、热、气、
如湿热下注、瘀血阻滞等
血、食、石、
少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多 虫阻滞气机
属肝经病变 ，如寒滞肝脉
三 问疼痛（二）疼痛的部位【表3 】
疼痛 部位
病变所属脏腑经络
病理机制
肾的病变：如肾阴虚，
腰痛
肾阳虚；或肾虚，复受 风、寒、湿热之邪及挫
如何进行问诊
第二章 问 诊
意义与方法
问诊 主要内容
现在症
一主现既 个 家
般诉病往 人 族
情 史史生史
况
活
史
寒 热
汗
疼 痛
头 身
耳 目
睡 眠
饮二 食便
经 带
胸
口
腹
味
第一节 问诊的意义及方法
意义: 病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊
才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要 方法，在四诊中占有重要的地位。
更甚
分型 潮热
日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更 甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)
湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之 稍久 即感灼手)，午后热甚(见于湿温病) 补充讲解
阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的 感觉(见于阴虚证)；
微热 概念：轻度发热，热势偏低，多在37～38℃间
意义：常见于某些内伤病和温热病的后期
概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正
邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的
特征。
寒
热
意义：见于里寒证
往 来
发无
病机:外感病邪达半表半里阶段时， 邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，
定时 正 胜 则 发 热 ， 所 以 恶 寒 与 发 热
分
交替发作。
型
因实致痛 气滞血瘀
痰浊凝滞
疼
食滞虫积
痛 气虚不足
因虚致痛 阴精亏损
阻滞脏 腑经络 不通 闭塞气机 则痛 使气血运 行不畅
脏腑经 络失养
不荣则痛
疼痛形成机理示意图
三 问疼痛
性 质
特
点
（一）疼痛的性质【表1 】
临床意义
病变部位
胀 痛
疼痛兼有胀感
气滞
胸胁脘腹
刺 痛
疼痛如针刺
瘀血
胸胁脘腹 部位刺痛
冷 痛
疼痛有冷感喜 暖
半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。 或左侧,或右侧,或见于上半身, 或见于下半 身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变 部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。
风痰
痰瘀 阻滞经络
营卫不能周流 气血失和
风湿
患侧 无汗
手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗 出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为 病理性汗出。：
2．主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊的 时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。
3．记录主诉的要求 记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人 自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如"患 糖尿病1年"或"心脏病2年"，而应记录"多饮、多食、多尿、 消瘦1年"或"心悸、气短2年"等。
恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶 寒一症,尤为诊断表证所必须
《伤寒论》第3条说: “太阳病,或已发热,或未发 热,必恶寒……”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌 表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症 “有一份 恶寒就有一份表证” 。但是有的里热证也可表现 为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。
【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。
周身 头身、腰背、四肢均觉 痛 疼痛，虚实均可导致
阴汗：下焦湿热郁蒸
自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症 状。其病理机制如下：
气虚证 阳虚证
阳气 亏虚
肌表不固 玄府不密
自汗动 则尢甚
盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状。
病理机制：
阴虚或气 阴两虚 入睡卫阳 由表入里
阳亢内热 内热加重蒸津外泄
肌表不固
盗汗或 盗汗自 汗并见
阴虚或气 阴两虚 醒后卫阳 由里出表
2.精神情志 3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其
他异嗜物和麻醉药品、毒品等
4.婚姻生育
5.小儿出生前后情况
职业及工作条件: 包括工种、劳动环境、对工业毒物的
接触情况及时间。
冶游史: 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、
下疳等。(爱滋病)
第三节 问现在症
一 问寒热
寒热的含义:
病理机制：
阴经郁热熏蒸 阳明燥热内结 脾虚运化失常
热蒸迫津外泄 手足 津液旁达四肢 心汗
心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多 的症状。多见于虚证。多见于以下 两种类型
伴心悸、失眠 、腹胀、便溏
心脾两虚
伴心悸心烦失 眠、腰膝酸软
心肾不交
三 问疼痛
“问疼痛” 的要点： 性质、部位、程度、时间、喜恶
感受外邪
走窜痛
疼痛部位游走 不定
气滞或风湿痹痛
胸胁脘腹或四 肢关节疼痛
固定痛
疼痛部位固定 不移
多因寒湿、湿热阻滞，胸胁脘腹四肢
或热壅血瘀
关节
掣痛 抽掣牵引作痛 筋脉失养或阻滞不通 多与肝病有关
三 问疼痛 （二）疼痛的部位【表1 】
部 位
病变所属脏腑经络
病理机制
太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利 头为诸阳
胸在上焦， 内藏心肺
三 问疼痛（二）疼痛的部位【表2 】
部 位
病变所属脏腑经络
病理机制
胁 痛
肝胆经病变：肝气郁结 、肝胆湿热、 肝 郁 化 火 、 气 滞 血 瘀 、 饮 停 胁 肝胆居胁下 下等
胃 脘 痛
胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、 食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘 疼痛
胃居中焦、肝 气横逆犯胃
（麻黄、羌活）
之会，三
头 痛
阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷） 少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）
阳经直接 上行头面 足厥阴肝
厥 阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）
经亦上通 巅顶
胸 心的病变
痛 肺的病变
心阳不振，心血瘀阻 痰湿阻滞，闭阻胸阳 气阴两虚，心脉失养 肺阴虚、肺热、肺痈 风热犯肺等
1.起病情况与患病时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情
况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如 脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓 慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与 某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高 血压危象常发生于激动或紧张状态时。
阳气之热
蒸 化
卫气
司 开 合
阴津
汗孔
汗出
【汗出机理示意图】
有汗—中风表虚证、表热证
表 无汗—伤寒表实证
有汗无汗
有汗—里热证
里 无汗—久病里证：阳虚、津血亏耗
自汗
盗汗
问 特殊出汗 战汗
汗
绝汗 冷汗： 多因阳气虚或惊吓所致。
热汗：多因里热蒸迫所致。
黄汗：多因风湿热邪交蒸
头汗
局部出汗 半身汗
手足心汗 心胸汗
畏寒
恶寒
热为阳邪
感受热邪
阳盛则热
热
阴虚生内热
发热
辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据
一、问寒热 恶寒发热
临床常见 寒热症状
但寒不热 但热不寒
寒热往来
恶寒重发热轻 发热轻而恶风 发热重恶寒轻 新病恶寒 久病恶寒
壮热 潮热 微热 寒热往来无定时
寒热往来有定时
【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高
【意义】见于外感表证。
发有定时，每日发作一次，或二、三
发有 定时
日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、 多汗等症 意义:常见于疟疾
病机:由于疟 邪侵入人体，伏藏于半
表半里之间，入与阴争则寒，出与阳
争则热。
二 问汗
汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成， 汗是由津液所化。 无论外感内伤只要出现 人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引 起汗出异常。
2.诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应
询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应 问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾 病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。
1.社会经历: 包括出生地、居住地区和居留时间（尤 其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济 生活和业余爱好等。
寒凝（实）或阳虚
腰脊脘腹 四肢关节
灼 疼痛有灼热感 多属于热证：火邪窜
痛 而喜凉
络阴虚火旺
重 痛
疼痛兼有沉重 感
ห้องสมุดไป่ตู้湿盛（湿邪阻滞经脉， 气机不畅）
头部四肢 腰部以及 全身
酸 疼痛兼有酸软 湿邪侵袭肌肉关节，
痛感
气血运行不畅
相关鉴别 头目胀痛,多因 肝火上炎或肝阳 上亢
头重痛亦可因肝 阳上亢，气血上 壅所致
主诉
现病史
既往史
个人生活史
家族史
1．主诉的概念 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征， 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主 诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患 的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注 明主诉自发生到就诊的时间，如"咽痛、高热2天"，"畏 寒、发热、咳嗽、右胸痛3天"，"活动后心慌气短2年， 下肢水肿2周余"。
闪瘀血等
背部有足太阳膀胱经、 背痛 督脉所过，背痛常与上
述经脉有关
腰为肾之府
背痛不可俯者，多因督脉损伤 背痛连项，常为风寒客于太阳经脉
四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由
四肢 痛
多因风寒湿邪侵袭，或 因湿热蕴结，阻滞气血， 或脾胃虚损所致。
风寒湿邪所致 四肢酸软乏力，多为脾胃虚损
独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚
但 寒
病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可 以缓解。
不 【形成机理】：
热 感受寒邪较 重,阳气被遏,
皮毛失煦（新病恶寒）
阳气虚衰,形体失于温煦 （久病畏寒）
里实寒证 里寒证
里虚寒证
根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：
➢经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。因 阳气虚衰,形体失于温煦所致。
➢突然感觉怕冷,且体温不高的症状。主 要见于里实寒证
汗热而粘 如油,躁扰
亡阳之汗,为
病 烦渴,脉细
阳气亡脱
情 数疾
绝
危 冷汗淋漓 汗
重 如水,面色
内热逼涸竭之
苍白,肢冷
阴津外泄亡阴
脉微者
之汗
头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头 颈部汗出量多的症状。
病理机制： 上焦热盛
中焦湿热蕴结
元气将脱
迫津外泄
蒸迫津上越 津随阳泄
虚阳上越
但头汗出
饮食辛辣等
阳气旺盛, 热蒸于头
方法:
环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医 学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询 问。
重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的基 础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他 要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。 重点问诊的模式常用假定诊断模型。
获取基 本信息
假定 诊断
获取诊 评估假 断信息 定诊断
内热减轻 肌表得固
汗止
战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。
常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶
段。
病理机制:
邪盛正馁 邪伏不去
汗出热退,脉静身 凉提示邪去正复
正邪剧争
向愈
正气来复
汗出身热不退, 烦躁不安脉来 急疾,提示邪盛 正衰
病情 恶化
绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症 状。 常是亡阴或亡阳的表现, 又称为脱汗。 分以下两类
【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但 这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展, 病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】
概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热
壮热：概念：高热(体温39℃以上)持续不退，
但
不恶 寒反恶热 意义：里实热证，多见于外感温
热
热病气分阶段
不
寒
概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热
【表2 】
性质 特 点
临床意义
常见病变部位 鉴别
酸痛
疼痛兼有酸软 湿邪侵袭肌肉关节，
感
气血运行不畅
绞痛
痛势剧烈，如 刀绞割
有形实邪阻闭或寒邪 凝滞气机
“真心痛”,结石 引起的上腹痛， 胃脘痛
空痛
疼痛兼有空虚 感
气血精髓亏虚
常见于头部或 小腹部等
隐痛
疼痛可忍，但 绵绵不休
多属虚证
常见于头、胸、 脘、腹等
寒 恶风:病人遇风则冷,避之可缓者
病人自觉 怕冷感觉
恶寒:病人有怕冷的感觉,虽缚加 衣被近火取暖仍不能解其寒
寒战:恶寒而战栗
畏寒:病人有寒冷的感觉,但缚加 衣被近火取暖能解其寒
热 发热感觉
病人体温升高
体温正常,病人全身或 局部有发热的感觉
一、问寒热 寒热形成的机理
感受寒邪 寒为阴邪 阴盛则寒 寒
阳虚生外寒