医学生如何问诊ppt课件

问诊内容-----现病史（History of present illness）


举例 尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。 如胸痛发生在快走或者骑车过程中，休 息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等， 则脑出血的可能性很大。

5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
举例
主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：缘于5年前无明显诱因开始出现乏力、怕热、 多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，无多尿、胸痛、 咳嗽、咯血，每餐主食200—240g，每日进4—5餐。1月 后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市xx医 院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给 予“他巴唑每日30mg,”，2个月后好转出院，继续服药 8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量 少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳 动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以“甲状腺 功能亢进”收入院。发病以来，精神可，睡眠不好，体 重饮食如上述，大小便可。
问诊内容------
主诉（Chief complaints）

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或 体征）及持续时间。
问诊内容------
主诉（Chief complaints）



根据主诉能产生第一诊断。 主诉语言要简洁明了，一般以不超过20 字为宜。 不以诊断或检验结果为主诉内容，若要 写入病名须用引号。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间 的先后分别列出。
问诊内容-----现病史（History of present illness）

4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药 名、诊断和手术名称需加引号 （“”）以示区别。
问诊内容-----现病史（History of present illness）
问诊的重要性




是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌 握的基本功。 是解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源。 有利于早期诊断疾病。 为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安 排提供了最重要的基本资料。 有利建立良好的医患关系，让病人建立信任感， 可以达到教育患者的目的。 有时可有治疗作用。 是一种法律文书。
问诊内容------
主诉（Chief comp百度文库aints）


主诉举例： 持续发热6天，全身红色斑丘诊3天。 多饮、多食、多尿、消瘦5月。 劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余； 发现血糖升高1个月。 体检发现 “高血压”10年 。
问诊内容-----现病史（History of present illness）
问诊内容-----既往史（Past history )
医学生如何问诊
问诊(inquiry)
概念：问诊是医师通过对患 者或相关人员的系统询问获 取病史资料，经过综合分析 而作出临床判断的一种诊法。
问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握 的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同，问诊可分为全 面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。 【问诊的学习要求】 一、熟悉问诊的重要性 二、掌握问诊的内容即住院病历所要求的内容学会询问和书 写，特别是主诉及现病史 三、掌握问诊的方法及技巧 四、了解重点及特殊情况的问诊技巧
问诊内容-----一般项目 （general data）
包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、民族、 婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职 业、入院日期时间、病史采集日期时间、记录日期时 间、病史叙述者、病史可靠程度等。 年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿” 代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。
问诊内容-----现病史（History of present illness）


3.伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 同时记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 举例


急性上腹痛+恶心、呕吐=急性胃炎； 急性上腹痛+呕吐、腹泻=急性胃肠炎； 急性上腹痛+呕血=急性上消化道出血； 急性上腹痛+恶心、呕吐、发热、黄疸和休克=急 性胆道感染或急性胰腺炎
问诊内容-----现病史（History of present illness）




2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续 时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 举例 典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压 榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1 分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1— 2分钟缓解,不会超过5分钟。 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有 关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断 很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛， “前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日， 也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难应考虑自 发性气胸的可能性。


1.发病情况： 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。 举例： 脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形 成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮 酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症 状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日， 呼吸困难10日，下肢浮肿1日。


现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺 序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗 经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴 性资料等。
问诊内容-----现病史（History of present illness）