心脏移植及术后处理

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（三）几种免疫抑制剂
3、赛尼哌（Zenapax，抗Tac 单抗注射液） 免疫抑制蛋 白，可抑制白介素－2介导的淋巴细胞激活，也即是抑 制了移植排斥过程中细胞免疫反应的关键通道。 25mg/5ml 剂量：1mg/kg＋ n.s 50ml iv 15min注完 术前24h第 一剂量，以后间隔14日，5次一疗程。 不良反应：无明显毒性，最常见不良反应为胃肠功能紊 乱（67％）。
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（三）几种免疫抑制剂
5、MMF（霉酚酸酯 ， 骁悉 cellcept） 是一种淋巴细胞 特异性嘌呤合成抑制剂，抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞 增殖，抑制B细胞形成抗体。 500mg/s’ 250mg/cap 剂量：1.5g Bid，po 移植前一日，以后减量。 不良反应：骨髓抑制，注意中性粒细胞减少，其他以胃 肠道反应为主。
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二、心脏移植的适应症
终末期心脏病，CF (NYHA) Ⅳ级，采取完善 的内、外科治疗均无法治愈，估计寿命＜ 12个月 者，无重要脏器（肺、脑、肝、肾）不可逆病变 或恶性病变者。
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二、心脏移植的适应症
1、心肌病：扩张型心肌病、限制性心肌病、特殊类型心肌病 （如克山病、营养不良性心肌病、中毒性心肌病、放射性心 肌病等）。 指征：①顽固性充血性心衰； ②LVDd＞70mm，室壁运动↓，EF＜20％； ③运动峰耗氧量＜14ml/kg/min； ④恶性室性心律失常，AVB，窦性停搏或Af； ⑤EMB示广泛心肌病变，如纤维化、细胞变性、坏死
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四、心脏移植病人的术前准备
2、病原学检查
① 病毒检测：肝炎病毒标志物，CMV（血巨细胞病 毒），EB病毒，疱疹病毒，梅毒血清学检测，HIV检测； ② 细菌学检查：组织胞浆菌，弓形体，曲菌，卡氏 肺孢子虫，皮炎芽生菌等，查口腔、耳、鼻、咽喉分 泌物、痰、尿、血细菌培养。
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年龄最小的心脏移植→23天(英国)vs62天(中国) TONGJI HOSPITAL
存活最长的心脏移植 杨玉民(17年) 休斯曼(30年)
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心脏移植发展简史
• 国际心肺移植协会→63 000例心脏移植的长期生 存率 • 五年生存率约为69% , 10年生存率约为53% ,而15 年生存率约为23%。 • 平均生存时间为9.3年。 • 很多大的移植中心例数达到每年100例以上，一 年存活率超过90%
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七、排斥反应的监测和治疗
(二）血药浓度监测指标 1、CsA： （1）TDX法 第一周 900－100 ug/L 第二周～一个月 800－900 ug/L 第二个月 700－800 ug/L 第三个月 500 ug/L 第三个月后 200－400 ug/L （2）HPLC法 要求数值为上法的30－50％ 2、FK-506：术后第一个月 11－15 ng/ml 术后第2~6个月 8－12 ng/ml 6个月后 5－10 ng/ml
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（三）几种免疫抑制剂
1、CsA（环孢素A 新山地明）含11个氨基酸的环状多肽， 强力免疫抑制剂，能特异和可逆地作用于淋巴细胞， 经肝代谢。 25mg/cap，100mg/cap。 剂量：视血药浓度，移植病人一般不超过10mg/kg/d。 监测 肝功：酶学；肾功：Cr；血压。 不良反应：高血压、头痛、震颤、无力、齿龈增生、食 欲减退、恶心呕吐、血脂升高（可逆）、多毛等。
急性严重感染性疾病 近期患恶性肿瘤 HIV血清阳性 PVR>8 Wood单位 供受者之间ABO血型不一致 活动性消化性溃疡病 严重的全身性结缔组织病 肺、肾、肝及脑等有不可逆 功能衰竭 不服从治疗或滥用毒品者 精神病及心理不健康者
相对禁忌症
年龄>60岁 肺梗死 糖尿病合并一些严重并发症 PVR为5～7 Wood单位 中、重度脑血管或外周血管病变 消化道憩室炎 慢性乙型或丙型肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎
3、心肺检查 ECG，胸正、侧位片，二维彩色超声心动图，右心 导管检查及测肺血管阻力，肺功能。
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四、心脏移植病人的术前准备
4、供－受体配型 ① 供、受体血型测定——必须血型相符； ② 淋巴细胞毒性配合试验 受者血清与供体淋巴细胞进行配 合试验，交叉试验出现淋巴细胞溶解则为阳性，提示超急性 排斥反应可能性。
（一）排斥反应方案
1、方案一 CsA MMF MP Pred. RATG
术前一日 术日
术后第一日 术后第二日 术后第三日 以后
8ug/kg分二次 1.5g q12h ---8ug/kg 500mg iv -200mg术毕 停CPB时 6-8ug/kg 500mg iv -200mg iv 视血药浓度 500mg iv ---80mg po. --每日减5mg -减至30mg时 每周减5mg
夏求明« 现代的心脏移植» TONGJI HOSPITAL
四、心脏移植病人的术前准备
（一）术前检查
1、实验室检查 ① 全血细胞计数与分类、血小板计数、网织球计数； ② BUN、Cr、尿常规、血肌酐清除率、肾脏B超； ③ GPT、GOT、胆红素、血浆蛋白、肝脏B超； ④ 血脂分析及脂蛋白测定、空腹血糖及糖耐量测定； ⑤ 大便常规及潜血、胃肠道钡餐或纤维胃镜检查； ⑥ 出凝血时间、PT、APTT、纤维蛋白原。
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心脏移植及其它器官移植长期疗效对比 TONGJI HOSPITAL
— 1967年 Barnard 获成功 八十年代 CsA 广泛应用 以CsA为主联合用药模式 — FK506的应用 —心脏移植是治疗终末期心脏病手段，住院存活率 > 90% • 2000年全世界已经进行了56400例心脏移植 • 截至2001年全世界已有注册实行心脏移植手术的 单位321个
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（三）几种免疫抑制剂
2、FK－506（普乐可复） 免疫抑制性大环内脂类，强效 免疫抑制剂，抑制细胞毒淋巴细胞的形成，经肝代谢。 1mg/cap 5mg/cap 剂量：视血药浓度，开始0.05-0.1mg/kg/d，分两次空 腹服，可加至0.2 mg/kg/d 。 监测：肝肾功能。 不良反应：高血糖、高血压、头痛、震颤、 焦虑、 RBC减少、PT 减少 、恶心、腹泻、哮喘、胸膜渗出等。
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二、心脏移植的适应症
2、冠心病、急性大面积心梗、弥漫性远端病 变伴顽固性心绞痛 3、晚期瓣膜病变 4、先心病：如先天性左室发育不良综合症， SV伴主动脉瓣下狭窄，严重的三尖瓣下移畸形 5、心脏肿瘤 6、再次移植
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三、心脏移植的禁忌症
绝对禁忌症
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一、心脏移植的现状
• 国外现状 冠心病 46.5% 二次移植 2.6% 心肌病 44.0% 先心病 1.3% 瓣膜病 4.1% 其他 1.5% • 国内现状 以心肌病为主 • 一年存活率 1967----1974 42% 1974----1980 62% 1981. CsA应用 85-95%
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七、排斥反应的监测和治疗
2、方案二
FK506
MMF
MP
Pred.
赛尼哌
术前一日 术日 术后第一日 术后第二日 术后第三日 以后
---
1.5g q12h
--1mg Am ,2mg Pm 四.2mg q12h 五.3mg q12h 六.4mg q12h 以后按血药浓度调
---500mg iv -2mg/kg 停CPB时 500mg iv --500mg iv ---80mg po. --每日减5mg -减至30mg时 术后 每周减5mg 14日 1mg+/kg
要求：淋巴细胞毒性反应阳性率＜10％；
③ HLA源自文库型 对其重要性看法不一，有认为供体与受体 HLA －A2与A3不相符则慢性排斥反应发生率高。
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四、心脏移植病人的术前准备
（二）术前的受体维持治疗
1、降低心脏前后负荷：①休息、镇静；②控制水钠潴 留；③利尿；④血管扩张药及ACEI 2、加强心肌收缩力：①洋地黄；②β －受体激动剂 Dop、Dob；③磷酸二脂酶抑制剂，米力农。 3、辅助循环的使用：IABP、左心辅助、全人工心脏。 4、纠正心律失常。
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六、心脏移植病人的术后处理
(二）术后第一周辅助检查与实验室检查血常规，肝肾功能， FK506浓度，第二周后按病情可渐减少检查
（三）感染的预防 抗生素使用原则同心脏手术后 强调术后第一周的隔离及医护人员洗手 尽早拔出病人身上的各种管道
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七、排斥反应的监测和治疗
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五、手术方法
（一）原位心脏移植 1、标准原位心脏移植 2、双腔静脉原位心脏移植 3、全心脏原位移植 （二）异位心脏移植
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六、心脏移植病人的术后处理
(一)术后早期的监护和治疗
1、循环系统 （1）心电监护：监测 ST-T及心律、心率（60－110 次/分） 第一个24小时：30分记录一次 第二、三个24小时：1小时记录一次，以后2小 时记录一次。 （2）血流动力学监测：① 桡A测压：72小时内尽量拔除
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（三）几种免疫抑制剂
6、Prednisone（强的松） 肾上腺皮质激素 5mg/s’ 剂量：1mg/kg po. 术后第三日停MP时晨餐后顿服(或 分两次)，减药法见上表。 不良反应： 胃肠道，严重者为胃、十二指肠出血；高血 糖，注意糖尿病；骨质疏松，白内障，中枢神经系反应 （12％），水钠贮留，多毛等。
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心脏移植发展简史
• 1967年12月4日是临床心移植的开端 • 南非的Barnard医师成功进行了首例人类心脏移植 而永载史册→硫唑嘌呤和激素进行免疫抑制，患者 术后心功能良好→存活了18天→死于肺部感染。 • 两月后Barnard进行第二例心脏移植，患者为60岁 ，心移植术后存活长达2年11个月。
心脏移植及术后监护
华中科技大学同济医学院附属同济医院 心脏大血管外科 郑萍
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心脏移植发展简史
• 1905年Carrel的心脏移植犬试验 →首创血管吻合技 术 →1912年诺贝尔医学和生理奖 • 1946年前苏联Demikhov→胸腔内原位心脏移植的 动物试验 →存活达32天 • 1964年美国Hardy首次将猩猩的心脏移植入人的胸 腔→只搏动了1小时
（SAP90－130mg）；② Swan-Ganz导管：注意PAP并及时处 理,PCWP 12－15mmHg, 48小时内拔除；③ CVP测压管：10－ 15cmH2O，尽早拔出。
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六、心脏移植病人的术后处理
2、呼吸系统 呼吸模式：SIMV＋PEEP 通气要求：轻度过度通气—正常 拔管时间：24小时内. 湿化雾化，清洁吸痰（1小时 1次） 拔管后可予物理治疗帮助排痰 3、体温检测：术后一周监测要严密 4、各种引流管： 胸管：48小时内拔除 尿管：拔胸管后尿量正常可拔除 胃管：撤呼吸机后可拔除
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四、心脏移植病人的术前准备
（三）选择供心者的禁忌
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. HIV阳性 HBsAg阳性，丙肝 心梗病史，严重心肌挫钝伤 心脏器质性病变（包括肿瘤） 严重冠状动脉阻塞性病变 超声心动图异常：心肌收缩无力，瓣膜病变，严重左室肥厚 顽固性室性心律失常 任何恶性肿瘤 吸毒或使用毒品者 辅助通气下SaO2＜80％者
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（三）几种免疫抑制剂
4、ATG（抗胸腺细胞免疫球蛋白）迅速降低体内的淋巴 细胞，可延迟急性排斥反应的发生。 50mg/amp，100mg/amp 剂量：1.5～2mg/kg＋ n.s 100ml ivd 4h入 qd X 7 不良反应：不同程度的过敏反应，甚至过敏性休克，可 有发热、皮疹、寒战、关节痛、气管痉挛等，iv可发生 血清病，im可局部肿痛。