经皮椎间孔内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症的现状和进展

经皮椎间孔内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症的现状和进展随着微创技术的发展以及手术经验的积累，脊柱微创手术类型越来越多样，其中经皮椎间孔

镜技术吸引了全球脊柱外科界的关注。本文就经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的现状和进展做一综述。

1 后外侧选择性内镜下腰椎间盘摘除术(YESS)

经皮椎间孔内窥镜技术是20世纪90年代中后期逐渐完善的较先进的脊柱微创技术。1997

年Yeung研制出第三代脊柱内窥镜YESS系统,标志着这一微创技术逐步走向成熟。YESS手术在C形臂X线机引导下,局麻下于棘突旁开8～12cm行腰椎侧后路经皮穿刺，采用经椎间孔内Kambin安全三角穿刺椎间盘置入导丝,将直径7.5mm的手术工作通道经椎间孔入路直接行椎间盘内或椎管内植入，并注入医用亚甲蓝染料,将变性的椎间盘组织染色。工作套管逐级扩张,双极射频(60～65℃)止血和修复撕裂的纤维环。手术在局麻下操作，术中不破坏腰椎骨关节韧带结构，对腰椎稳定性无显著影响，而且对椎管内神经组织无明显牵拉和骚扰，不会导致椎管内明显出血和粘连，具有手术创伤小、恢复期短、术后卧床时间短、并发症少、疗效确切等优越性[1]。该手术系统结合了经皮后外侧入路椎间盘内窥镜(YESS镜)及ELLMAN射频机的双极电极和射频消融技术三者的优势。

2 经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(TESSYS)

2003年Hoogland针对YESS技术存在的不足，设计了一套不同直径的椎间孔铰刀，通过逐级铰除部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔，将工作导管直接到达椎管，在椎间孔内镜辅助下，经硬脊膜前间隙直视下取出突出、脱出或游离的椎间盘，理论上可以摘除任何部位的间盘突出，并且能处理侧隐窝狭窄、椎管狭窄，这一技术被称为TESSYS技术[2]。Joimax

椎间孔内窥镜的工作套管内径达6.5mm，内镜工作通道直径3.7mm，首先确定皮肤穿刺点：距离腰椎棘突后正中线旁开12～15cm，正位透视下标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线，该侧位线与上述水平线交点即为穿刺点。以穿刺针为中心，取7mm皮肤纵行切口，穿刺针内置入导丝。留置导丝，拔出穿刺针，逐级置入4级扩张棒，沿扩张棒置入工作套管，直达病椎椎弓根上缘的切迹，取出扩张棒和导丝，确认前方有无神经根和硬膜囊，并确认椎间隙的位置，注入

1ml的亚甲蓝进行染色。对于突出物超过上关节突连线者，可使用斜面工作套管固定于小关节外侧，使用5.8mm环钻进行椎间孔成形。环钻切开椎间盘后外侧的纤维环，置入内窥镜直视下用微型髓核钳钳取蓝染的破碎椎间盘组织，有效避免和降低了穿刺和置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤。 Yeung和Tsou发明了可以转变角度的髓核钳，从而克服了小关节突对突出间盘的遮挡。他们最近又发明了直视下磨钻、非直视下工作套管内使用的环钻、椎板咬钳。在L5/S1节段因髂嵴、腰椎横突以及小关节突的阻挡等解剖原因,张西峰等采用后外侧斜入路内镜摘除髓核治疗经保守治疗无效的L5/S1椎间盘单间隙突出症的患者22例，应用Oswestry功能障碍指数对患者手术前、后腰椎功能进行评价，分别为74.36和13.19，按照MacNab标准，优良率为86%。但应用TESSYS技术经椎间孔入路治疗LDH时，要求术者有丰富的开放手术经验和熟练的内镜操作技术，学习曲线较陡直，手术疗效成败的关键取决于手术入路的正确设计，由于穿刺定位要求精确度高，不可避免的增加了术者和患者X线暴露的次数和时间。术前应认真阅读X片、CT及MRI，充分了解手术节段椎间孔的形状和大小，以及髂嵴与椎间隙的关系，根据腰椎正侧位X片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计精确的穿刺路径，是提高疗效和减少X线暴露时间的关键。

3 钬：钇-铝-石榴石侧射激光行内镜椎间孔成形术

Knight等于2001年采用钬：钇-铝-石榴石侧射激光行内镜椎间孔成形术，可在内镜监视下进行软组织和骨性结构的切除，为改善神经的活动度及术中暴露椎间孔和椎间孔外区域提供了一种很好的方法。该手术具有操作简单、安全、创伤小等优点，缺点是需要较高昂的设备投入。适用于伴有腰痛或下肢疼痛的轻中度椎间盘突出且动态椎管造影显示后方的弹性结构完

好的患者。纤维环还未破时减压效果最佳，如果纤维环和后纵韧带都已破裂则手术基本无效。对于椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄等则为禁忌症。

4 在后外侧经皮椎间孔内窥镜下使用影像导航技术

由于内窥镜下的手术使医生视觉局限于摄像头的狭小视野，且镜头常被血液、水雾和烟雾阻挡，在有重要神经血管的部位应用常常受限。另外，医生在X线透视下操作，承受大量X射

线的照射。应用影像导航技术可减少医生与患者承受X射线的风险。影像导航技术通过术前

和术后患者的个体数据进行解剖定位、显示器械轨迹和位置，从而增强外科医生控制器械、

辨认特殊解剖结构的能力。Andrews等[3]通过微处理器技术改进，将智能传感器置入椎间盘

内或盘外并能检测物理、化学和生物的改变，目的在于改进该技术用于及时分辨神经根和周

围组织，并寻找经皮椎间孔内窥镜器械进入椎间隙的正确安全位点。我们推测应用导航技术,

学习曲线也将大大缩短。未来经皮椎间孔下微创间盘切除术将演变为影像导航下的精确穿刺

和靶向摘除椎间盘。

所以，临床工作中我们需切实掌握好手术适应证，做好术前评估，且遵循由浅入深、由易到

难的分阶段手术适应证选择原则。我们坚信，随着高精尖医学影像、显微内镜器械的不断更

新和临床外科技术的进步，再配合各种生物工程技术,经皮椎间孔内窥镜下的腰椎间盘突出症

治疗将向微创腰椎融合、髓核置换和干细胞移植促进椎间盘的修复与再生等方向进一步发展。

参考文献

[1]周跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来[J].中国脊柱脊髓杂志，2009年，19（5）：345～349.

[2]周跃,王建,初同伟,等.极外侧型腰椎间盘突出症的微创外科治疗.中华骨科杂

志,2007,27(4):241–247.

[3]Andrews Dw, Lavyne MH.Retrospective analysis microsurgical and standard lumbar discectomy[J]. J Neurosurg ，2003，99(3):320.