急性肝衰竭的治疗与护理

急性肝衰竭

一、定义

急性肝衰竭（AHF）是各种病因引起的一种综合征，关于急性肝衰竭的定义和命名，至今未获统一。1970年Trey等最初提出暴发性肝衰竭的定义。1986年，Bernuau等把急性肝衰竭定义为快速发展的严重肝细胞损害，肝合成的凝血因子特别是凝血酶原和因子Ⅴ血浆含量降至50%以下，一旦发生肝性脑病，则诊断为暴发性肝衰竭或亚暴发性肝衰竭。1993年O’Grady等主张将急性肝衰竭分为超急性型、急性型和亚急性型。

二、病因与发病机制

我国急性肝衰竭最常见的病因是病毒性肝炎。暴发性病毒性肝炎的发病机制较复杂，一是原发性损害，二是继发性损伤。

①原发性损害：免疫病理反应造成广泛的肝细胞坏死，病毒本身的作用加重肝细胞损伤。

②继发性损伤：在原发性免疫病理损伤的基础上，由于肝屏障功能受损，肠道细菌内毒素通过肝形成自发性肠源性毒血症，释放大量细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、白三烯等加重肝细胞损害。

三、临床表现

起病临床症状和经过因病因不同而异。本病重要临床表现如下：（1）全身情况衰退最明显的症状是软弱、乏力，晨起即感倦怠、

登楼无力，也有食欲不振、消瘦，后者是组织蛋白合成障碍的结果。

（2）皮肤变化

①皮肤黝黑：主要见于脸部，也可见于四肢和全身非暴露区。为慢性肝炎、肝硬化所常见，皮肤黑色素含量增加。

②蜘蛛痣：是皮肤小动脉伸出细小血管类似蛛足的表现，其直径自针孔大小至0.5cm不等，以玻璃棒压其中央凸起处可立即消失，放松血管又充盈如前。好发部位在上腔静脉引流区。即头面及颈部、上胸、手背，而乳头水平以下少见。见于慢性肝炎及肝硬化。其主要机制是肝对雌激素灭活功能减退，雌激素扩张小动脉。

③毛细血管扩张：常见于肝硬化，好发部位为鼻尖、两颊，呈丝丝红缕，与遗传性出血性毛细血管扩张症不同。

④肝掌：好发于两手掌的大小鱼际和指端，足底也有相似改变，手温暖，患处有鲜红色斑点，压之变苍白。常和蜘蛛痣相伴而生，也可单独发生，两者发生机制相同。

（3）内分泌变化表现为男子乳房发育、性欲减退、阳痿、女性化。女性的女性化表现为更年轻，青春发育期显得性早熟。多见于慢性肝炎、肝硬化，与肝对雌激素的灭活功能减退有关。

（4）黄疸为肝细胞性黄疸，表现为皮肤巩膜黄染。黄疸是肝细胞胆红素代谢障碍的征象，黄疸的深浅表明肝细胞衰竭的程度。

（5）肝性脑病最早出现的多为性格的改变，如情绪激动、精神

错乱、躁狂、嗜睡等，以后可有扑翼样震颤、阵发性抽搐和踝阵挛等；晚期各种反射迟钝或消失、肌张力降低；如脑干功能受到抑制，可表现为呼吸和血管运动中枢衰竭。

（6）急性肾衰竭主要表现氮质血症，进行性少尿或无尿，低血钠与低尿钠等。

（7）腹水腹水是肝细胞衰竭的征象，与低蛋白血症、门脉高压等有关。

（8）凝血障碍所致出血倾向由于肝制造、合成凝血因子减少而致。表现为鼻出血、牙龈出血、阴道出血、皮肤瘀点瘀斑、消化道出血等。

（9）肝臭是严重肝细胞衰竭的征象，是一种烂苹果味，来自蛋氨酸甲基化后的甲基硫醇类化合物。

四、实验室及其他检查

①肝功能检查：肝的功能很多，如参与胆红素、蛋白质、糖、脂肪、酶、胆汁酸、药物、激素、维生素代谢，合成凝血因子、生成血细胞等。故对肝衰竭的患者应及时检查肝功能，若血清总胆红素明显升高而转氨酶反而降低，呈现“酶胆分离”的现象，提示病情加重。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度＜40％，提示预后不好。

②血常规：可出现血小板减少。暴发性肝衰竭时，白细胞及多核粒细胞常明显增高。

③病原学检查：检测血清病毒性肝炎相关抗原抗体，有助于病毒性肝炎的病因诊断。

④影像学检查：B超可观察肝的大小，有无肝萎缩、腹水、胆管梗阻及胆囊疾病。CT可观察肝的大小，排除有无肝肿瘤。

五、治疗

肝衰竭的治疗原则主要为采取综合疗法，加强支持治疗，抑制肝细胞坏死和促进肝细胞再生，防治各种并发症。

①一般支持疗法：患者应绝对卧床休息，密切观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、肝功能、血液生化、凝血酶原时间及凝血酶原活动度的变化。给予高热量、低脂、适量蛋白质饮食、补充多种维生素。可给予静脉补充葡萄糖、脂肪乳、白蛋白、新鲜血浆加强营养支持。新鲜血浆可补充凝血因子，有利于防治出血、腹水、脑水肿、感染等。

②抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：目前应用广泛的是肝细胞生长因子，它可刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，保护肝细胞膜，抗肝纤维化等。

③人工肝支持系统：应用人工肝支持系统，旨在清除患者血中的毒性物质，急取延长其生存时间，让残存的肝细胞迅速再生，逐渐代偿丧失的肝功能，渡过难关，最终达到恢复。常用的方法有血浆置换、血液灌流、胆红素吸附等。

④合并症的处理：肝衰竭常见的合并症有肝性脑病、脑水肿、

肾衰竭、出血等。有肝性脑病时应给予低蛋白饮食，口服乳果糖清理肠道。有脑水肿时给予甘露醇脱水。肝肾综合征时纠正低血容量，选用多巴胺扩张肾血管、利尿，避免使用对肾有损害的药物。防止出血，根据出血的部位与原因给予相应处理。

六、观察要点

①严密观察生命体征：如体温、脉搏、呼吸、血压及神志、瞳孔、尿量的变化，必要时给予心电监护。及时发现和处理肝性脑病、肝肾综合征、脑水肿等。

②及时发现和纠正出血倾向：保持口腔、鼻腔和皮肤的清洁，不用手挖鼻，不用牙签剔牙，延长注射部位压迫时间。仔细观察出血部位、性质、程度以及有关症状、体征，并及时准确记录。及时取血、查血型并配血备用。有消化道出血时按消化道出血护理。

③观察患者有无性格和行为的改变、定向力和计算力有无下降、神志情况，及时发现肝性脑病先兆，并通知医生，及时去除诱因和给予治疗。

七、护理要点

（1）常规护理患者应绝对卧床休息，给予高糖、低脂、丰富维生素、适量蛋白质（25g/d）、易消化饮食。有腹水者限制钠盐的摄入。有肝性脑病者可予鼻饲流质。根据病因采取相应的隔离措施。

（2）专科护理