从病毒学角度谈慢性乙型肝炎的功能性治愈(完整版)

从病毒学角度谈慢性乙型肝炎的功能性治愈（完整版）

【摘要】通过抗病毒治疗达到慢性乙型肝炎（CHB）的功能性治愈已成为国内外研究的热点和难点，近年来对其临床治愈的标准也基本达成了共识：血清HBV DNA低于检测下限，持续的HBsAg消失，伴或不伴抗-HBs 血清学转换，肝细胞内cccDNA处于非活动转录状态，停止抗病毒治疗后没有疾病复发的情况。现有的抗病毒治疗方案能有效抑制病毒复制，但难以达到CHB的功能性治愈。从病毒学方面考虑，乙型肝炎病毒（HBV）cccDNA的转录活性不能得到有效的抑制及病毒基因组DNA的整合导致HBsAg的持续表达是CHB患者功能性治愈率较低的两大根本原因。此外，HBV独特的复制周期产生的高频突变也会导致表面抗原清除率的降低。本文将着重围绕病毒学方面的研究现状，探讨功能性治愈CHB的新进展和新策略。

【关键词】肝炎，乙型，慢性；功能性治愈；肝炎病毒，乙型；肝炎表面抗原，乙型；共价闭合环状DNA

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus, HBV）是一种威胁全球人类健康的病毒。根据已公布的统计数据推算，目前我国人群的HBsAg携带率约为6.1%，HBV感染者约8 600万[1]。慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者发生肝硬化和肝癌的风险较高，对达到治疗标准的患者进行抗病毒治疗则能减缓疾病的进展并减少肝脏相关疾病的发病风险[2]。乙型肝炎的功

能性治愈是目前国内外公认的抗病毒治疗的理想终点，本文将结合HBV 复制的特点，着重围绕病毒学方面的研究，就CHB功能性治愈的定义、难点及其重要性等问题进行探讨。

一、CHB功能性治愈的定义

CHB真正意义上的完全治愈需要彻底清除所有被感染的肝细胞中的共价闭合环状DNA（cccDNA），并且能够在停止抗病毒治疗后不出现因机体失去免疫控制而产生病毒再激活和疾病复发的风险[3]。现有的抗病毒治疗方案很难做到彻底清除cccDNA，同时cccDNA只存在于被感染的肝细胞中，需要通过有创的肝活检才能加以检测，血清中缺乏明确的生物标志物来反映肝内的cccDNA的水平及其转录活性[4]。基于上述情况，有学者提出了“功能性治愈”的概念。目前，国际上较为公认的功能性治愈的定义是：血清HBV DNA低于检测下限，持续的HBsAg消失，伴或不伴抗-HBs 血清学转换。肝细胞内cccDNA处于非活动转录状态，停止抗病毒治疗后没有疾病复发的情况[3]。近年来，临床治愈CHB，即实现功能性治愈已成为国内外抗病毒治疗较为可行的理想终点，并以此作为指导临床安全停药的标准。

二、HBV复制周期及其特点

HBV是一种独特的DNA病毒，其复制需要前基因组RNA中间体来完成。HBV感染肝细胞时，通过与肝细胞相关受体钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白（NTCP）结合并穿入细胞后释放核衣壳[5]，其基因组部分环状双链DNA 即rcDNA进入细胞核，补齐双链缺口形成cccDNA[6]。HBV cccDNA与宿主组蛋白和非组蛋白结合形成病毒微染色体，具有高度稳定性[7]，作为

转录模板产生3.5×103 bp的前基因组RNA和PreC mRNA，2.4×103 bp 的PreS1 mRNA，2.1×103 bp的PreS2/S mRNA及0.7×103 bp的HBx mRNA[8]，分别编码聚合酶和核心蛋白，可溶性抗原，表面抗原大、中、小蛋白和HBx蛋白。前基因组RNA还可作为病毒逆转录的模板，通过与核心蛋白和聚合酶的结合，开始病毒的装配，并开始逆转录过程。

病毒聚合酶与前基因组RNA 5’端Epsilon环结合并以之为模板合成3～4个寡核苷酸，发生第一次模板转位到前基因组RNA 3’端的DR1上配对，沿3’至5’端方向合成负链DNA。延伸至前基因组RNA 5’端时，聚合酶会切除RNA并余10～16个核苷酸作为引物，发生第二次模板转位到负链DR2上，沿负链3’至5’端方向合成正链DNA。延伸至负链5’端DR1结构时发生第三次模板转位，跳转到环化负链的3’端DR1结构继续合成正链DNA，并最终形成rcDNA[9]。成熟的病毒颗粒获得包膜蛋白向胞外释放，一部分则会返回至细胞核中转变为cccDNA，保持一定数量的转录模板。

HBV感染的过程中还会产生病毒基因组DNA的整合，但这并不是病毒复制所必需的过程。当病毒复制过程中RNA引物的第二次模板转位失败，在原位引发正链合成，就会形成双链线性(DSL)DNA，在宿主细胞酶的作用下，病毒双链线性形式的DNA就会整合至宿主DNA中[10]。此前认为HBV基因组的整合与肝细胞肝癌相关[11]，现阶段研究发现，病毒的整合是一个随机事件，可发生在CHB感染的早期。与病毒感染的HBeAg阳性阶段相比，HBeAg阴性阶段发生的整合事件数量明显更多[12]。

三、CHB功能性治愈的难点

国内外多推荐将功能性治愈作为CHB抗病毒治疗的理想终点，代表患者已获得持久的病毒学抑制和免疫学控制，但现阶段仍只有小部分CHB患者在接受抗病毒治疗后获得临床治愈，提高功能性治愈率可谓难点重重。从病毒学方面考虑，接受长期抗病毒治疗后，CHB功能性治愈率仍然较低的可能原因如下：首先，cccDNA存在微染色体中，难以被现有的抗病毒药物彻底清除，其具有转录活性并作为病毒持续复制的模板；其次，病毒基因组DNA整合至宿主DNA中，可持续产生HBsAg。

1.现有的抗病毒药物对HBV的清除作用

目前针对CHB有效的抗病毒治疗药物包括聚乙二醇干扰素（Peg IFN）及核苷（酸）类似物（NAs）[13]。这些药物通过免疫调节作用和直接抗病毒作用抑制病毒的复制，减轻肝脏的病理损害，但长期治疗后HBsAg的阴转率仍然较低[4]。NAs主要针对病毒复制的逆转录过程，能有效抑制病毒的复制，降低外周血病毒载量，对cccDNA没有明显的抑制效果[14]，长期治疗后血中的HBsAg下降亦不明显。因此，单用NAs不能有效达到功能性治愈CHB的目的。IFN作为免疫调节剂，能够产生多种抗病毒物质，其抑制病毒复制的效果不如NAs快和强，但较为持久，延长治疗时间则可能会带来更多的不良反应。根据长期随访数据显示，在接受IFN治疗后也仅有10%～13%的人群发生HBsAg的清除[15]。值得注意的是，在接受IFN治疗后，基因型为A型或B型的患者较C型和D型的患者有更高的HBsAg清除率[16]。有关联合使用Peg IFN及NAs是否能有效提