银联卡交易否认声明

银联卡交易否认声明

请按要求如实、正确地详细填写此声明（除标记为“可选”的内容为选填外，其他内容均必须填写），连同证明文件一并提交我行。如果发现任何欺诈行为，我行将拒绝垫付并保留采取进一步法律行动的权利，如构成犯罪，将依法追究相关刑事责任。

一、持卡人资料

持卡人姓名：性别：

证件类型：领用该卡的证件号码：

手机号码：

联系地址：

联系电话（可选）：

电子邮件（可选）: 邮政编码（可选）：

二、否认交易（如交易笔数较多，可另附交易明细）

交易日期交易时间交易金额交易卡号

三、否认原因:

□所否认的交易非我本人、本人授权或直系亲属参与交易；

补充说明/其他投诉:

四、报警情况

□已经报警、并提供报警回执

□无法提供报警回执，原因：

□其他情况

五、本人申明

1、本人向发卡机构提供的上述资料完全属实、完整。如经查验事实与本人所述不符，本人同意无条件即时偿还交易款项、利息等，并承担相关的经济责任与法律责任。

2. 本人未故意泄露银联卡账号和密码等敏感信息，已尽到安全保管义务。

3. 本人同意发卡银行及其授权机构向任何有关方面了解和查询有关本申请事宜或将该资料给予其他有关公司用作处理与本申请相关的事宜。

4. 本人授权具有本人情况记录的银行、保险公司、其他任何部门或组织，均可按照发卡银行或其授权机构的需求，提供相关资料。

5. 本人同意，为更好的防范欺诈风险，本人授权发卡银行将本人的相关信息（包括但不限于姓名、身份证件号、银行卡卡号及持卡人在发卡银行办理相关信息变更情况）提供给中国银联以及其他银行机构。

6.本人通过公安机关追回或其他渠道获得资金赔偿，有义务及时通知并返还发卡银行；如存在刻意隐瞒行为，发卡银行有权追究本人相关法律责任。

签名：日期：