急性上消化道出血指南

4
9-11分为中度意识障碍；
8分以下为昏迷。 3
2
1
意识状态评分表（Glassgow评分）
眼球运动
语言
肢体运动
按要求活动肢体
准确对答
疼痛能定位躲避
自主睁眼
文不对题百度文库
疼痛躲避运动
呼唤时可睁眼 刺痛时可睁眼 不睁眼
能说能续词语 能发音，不成词 无语言
疼痛刺激肢体屈 曲
疼痛刺激肢体强 直
无运动
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确出血部位和病因，必要时行栓塞止血治疗； 2.在出血停止、病情稳定后可行小肠相关检查（钡剂造影或CT成像、胶囊内
镜或小肠镜检查等），以进一步明确小肠是否有病变。
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内镜治疗导致的人工溃疡出血
分为术中急性出血和术后迟发性出血。
1.胃ESD术中急性大量出血发生率为0.6%~22.1%，迟发性出血发生率为 0.5%~15.6%。
一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休 克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及 非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。
若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。
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3.活动性出血的判定：
呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃； 经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而后又
1.内镜检查应尽量在出血后24 h内进行，并备好止血药物和器械。对于合并血流动 力学不稳的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。
2.有循环衰竭征象者，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查 时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
3.应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏 病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检 查。若发现有2个以上的病变，应判断哪个是出血性病灶。
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尿素氮：
上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降 至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。
如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下，而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%) ，则提示上消化道出血在1000ml以上。
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注意：
Rockall评分系统
用于评估患者的病死率，是目前临 床广泛使用的评分依据之一，将患者分 为高危、中危或低危人群，其取值范围 为0~11分。
注：a：收缩压>100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心 率<100次/min；b：收缩压>100 mmHg，心率>100次/min； c：收缩压<100 mmHg，心率>100次/min； Mallory－Weiss综合征为食管黏膜撕裂症；积分≥5分为高危， 3~4分为中危，0~2分为低危。
3.应避免将下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变
出血被吞入消化道，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可 引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
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ANVUGIB的病因
1.多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道 肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 2.近年来服用非甾体抗炎药（NSAID）、尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药 物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。 3.少见病因有食管黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）、上消化道血管畸形、 Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周 围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。 4.某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可 引起上消化道出血。 5.我国ANVUGIB病因主要包括消化性溃疡（56.6%）、急性胃黏膜病变（13.6% ）、恶性肿瘤（13.2%）、其他（16.6%）等。
欧洲地区ANVUGIB的发病率从1990年的55/10万~60/10万下降至2000年的 25/10万~35/10万。
近期我国一项回顾性大宗病例分析显示，与1997~1998年相比， 2012~2013年消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最主要原因（52.7% ）；高危溃疡（Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb）的检出率增加（28.2%比 15.7%）；总体病死率无明显下降（1.7%比1.1%）。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2018 版
新乡市第一人民医院 新乡医学院附属人民医院
消化科 魏毅强 2019-04-15
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一。
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不明原因消化道出血
常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血 ，可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验 阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。
可行下列检查： 1.仍有活动性出血的患者，可考虑急诊行腹腔肠系膜上动脉CTA检查，以明
ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张 性疾病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空 肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。
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流行病学
ANVUGIB的发病率近20年来在逐渐下降，目前趋于稳定。
美国ANVUGIB的发病率已从2001年的78.4/10万降至2009年的60.6/10万， 其中消化性溃疡所致ANVUGIB的发病率也从48.7/10万降至32.1/10万；
4.切除标本长径>40 mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病等是胃ESD 人工溃疡延迟愈合的危险因素。
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ANVUGIB的定性诊断
对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许 可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
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出血严重度的判断
1.实验室检查：
2.胃上2/3部的黏膜病变、远端的肿瘤（胃角至胃窦）、肿瘤长径≥40 mm、组织 病理为癌、2种或2种以上抗栓治疗为术中急性出血的危险因素。
3.切除标本长径>40 mm、肿瘤长径>20 mm、服用抗栓药物（尤其是≥2种抗栓药 物）、平坦/凹陷型病变、组织病理类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡、合并心 脏病/肝硬化/慢性肾病/血液透析、操作时间长（>60 min）等均是ESD术后迟发性出血 的危险因素。
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重视病史与体征在病因诊断中的作用
消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的应激源； 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现； 有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 药物性溃疡常有服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药病史。
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内镜检查是病因诊断中的关键
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ANVUGIB的诊断
1.症状及体征：患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、
心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，诊断基本可成立。部分患者出血量 较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出 血，应避免漏诊。
2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊。
急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～ 9.33kPa(50～70mmHg)，更严重的出血，血压可降至零。
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休克指数来估计失血量(休克指数=脉率/收缩压)。 正常值为0.58,表示血容量正常 指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%） 指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）
当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上。 如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml
以上。 若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。
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脉搏：
大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失 血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。
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血象：
血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。 急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂 时无变化，一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下 降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。 出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在 1200ml以上。 大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L，在肝硬化、 脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。
内镜检查Forrest分级
我国的出血性溃疡中43.4%为高危 溃疡（Forrest Ⅰa~Ⅱb），但其 中仅25.2%接受内镜下止血治疗。
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病情严重程度分级：
预后的评估
一般根据年龄、症状、失血量等指标行病情分级。
年龄超过65岁、合并重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者的再出 血危险性增高。
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患者以0~5分进行评分
分数
死亡率
0
0%
1
1.5%
2
2.5 %
3
8.0%
4
27.0%
5
95.0%
AIMS65 评分
白蛋白低于30g/L INR>1.5 收缩压<90mmHg 年龄>65岁 意识状态(GCS昏迷指数<14)
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6
5 最高分为15分， 表示意识清楚；
12-14分为轻度意识障碍；
常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、血常规等。为明确病因、判断 病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等检查。
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2.失血量的判断：
根据临床综合指标判断失血量的多少，如：
血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检
查）来判断失血量；
休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标；
体格检查中通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况
来判断血容量减少程度；
客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。
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一般情况：
一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～ 100ml以上出现黑粪。
失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环 血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。
收入ICU或抢救室指征
符合以下任何一条情况者： 意识障碍；
脉搏增快，>100次/min，脉搏细弱或不能触及； 收缩压<90 mm Hg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平
时水平下降>30 mmHg）； 四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发绀； 尿量<30 ml/h或无尿，以及持续的呕血或便血。
无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高时，病死率增高。
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Blatchford评分系统
用于在内镜检查前预判哪些患者需 要接受输血、内镜检查或手术等后续干 预措施，其取值范围为0~23分。
注：积分≥ 6分为中高危，<6分为低危；1 mmHg=0.133 kPa
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恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； 胃管抽出物有较多新鲜血。
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内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断 患者发生再出血的风险。
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有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时， 脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。
如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。
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血压：
急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压 缩小。
急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～ 10.67kPa(70～80mmHg)，脉压小。