医院感染管理监测反馈

科 别

使用人数使用天数平均使用天数感染人数感染率骨科

4348.51/外科

23316.50/脑病科

1880 肾病科

2630/合 计

981121/

2011年1-3月医院感染管理监测反馈

一、医院感染综合性监测

1、本季度共监测住院病人626例，发生院内感染3例，医院感染发生率0.48%；医院感染例次数3例次，例次感染发生率0.48%。

2、医院感染部位分布构成比统计：泌尿系感染1例、上呼吸系统感染1例、消化系统1例。

、本月无院内感染暴发流行。

二、目标性监测（临床科目标性监测）

1、留置导尿相关性尿路感染监测：

本

本季度监测临床各科留置导尿病人26人次，为骨科病人留置导尿

管长达16天，发生留置导尿管相关性尿路感染1例。

针对1例留置导尿管相关性尿路感染进行了调查分析：骨科患者以

右胫骨开放性粉碎性骨折为诊断由骨科入院。入院时查尿常规无异常，2天后进行右胫骨开放性粉碎性骨折切开复位内固定术，术中留置导尿，留置尿管第16天给予尿培养，结果显示大肠埃希菌生长。

分析原因可能是：（1）导尿管留置长达16天；术后活动受限，导尿管留置时间长。（2）病人长期放置存留导尿管，微生物就更容易经由尿管外移行潜入膀胱造成上行感染。（3）护士更换集液袋及放尿时消毒不严格，不注意洗手和手消毒，导致逆行感染。（4）进行导尿时，无菌操作不严，未选择合适导尿管，引起尿道损伤。

整改措施：（1）及时评估，尽可能缩短操作时间，减少污染机会。（2）护士更换集尿袋、排放尿液时，必须严格执行操作规程，以减少导尿管相关尿道感染的发生。（3）严格无菌操作，选择粗细合适的导尿管，动作要轻柔、避免尿道黏膜损伤。

2、导管相关性血流感染监测：(我院开展中心静脉置管和周围血管置管技术）

3、手术部位感染监测：

（1）监测全院各科急诊和择期手术47例，手术部位感染例数0例，感染发生率0；与手术相关医院感染发生率0；手术患者肺部感染发生率0；择期手术患者医院感染发生率0。

手术部位感染率

科室手术例数（人）手术部位感染（人）感染率（%）

骨科1800

外科2000

肛肠科900

合计4700

（2）手术及感染情况分布：

三、无菌技术操作：

本月重点对骨科、外科、肛肠科等3个科室的医护人员在各项诊疗操作中无菌操作原则执行情况进行督导检查，发现医生在进行切口换药、清创、等操作时，基本都能做到衣帽整齐，操作有序，根据无菌操作原则进行操作；护士进行静脉穿刺、采血、导尿等操作时未发现违反无菌原则的现象。

四、消毒灭菌的管理：

（一）消毒隔离制度落实情况：

1、对各科治疗室、换药室消毒隔离制度落实情况进行督导检查：大部分科室能认真落实消毒隔离制度，室内环境清洁，诊疗用品摆放整齐，拖把固定使用，每日能做到开窗通风，空气消毒。但仍有部分科室（眼科）治疗室消毒隔离制度落实不到位，室内卫生不清洁，不能做到开窗通风，（肾病科）出院患者床单位有污染也不能做到及时清理、打扫及消毒，致使室内空气污染，有交叉感染的隐患。

质控：眼科-扣1分

肾病科-扣1分

2、对科室诊疗用品的清洗、消毒管理进行督导检查：各科室对使用后诊疗用品均能做到认真清洗消毒，干燥备用。对其诊疗用品（呼吸机管路，氧气湿化瓶，心电监护仪触摸屏，袖带等）干净整洁合格。

3、本季度全院各科室湿化瓶均已改为灭菌注射用水。

4、对各科使用中体温计浸泡消毒液、安尔碘皮肤消毒剂进行消毒监测，均合格。

5、各科使用中的消毒液浓度监测情况：各科使用中的消毒液浓度用消毒剂浓度试纸随机测试，均符合要求。

6、对各科皮肤消毒液、无菌溶液等使用情况进行督导检查：均有开启日期及时间，无过期使用现象。

整改措施：要求眼科、肾病科主任、护士长（1）认真落实消毒隔离制度，保持室内环境清洁，每日定时开窗通风换气2-3次，每次至少30分钟；按时空气消毒，遇有污染，及时清理打扫。

（二）、灭菌物品的管理

抽查外系换药室换药、缝合包共8个：（1）物品柜清洁，柜内无菌物品按日期、类别摆放，整齐有序，无过期、混放现象。（2）布包：包布干净，无破洞、潮湿、松散现象，包外灭菌标识项目填写规范、全面。（3）纸塑包装：无漏气、潮湿现象；包内器械干净，包外灭菌标识项目填写齐全，化学灭菌指示变色为灰黑色。

五、手部卫生管理：

1、全院各科室医护人员操作前后洗手和手消毒的依从性进行督导检查，发现医护人员洗

手依从性差。主要在以下6个环节存在不洗手或手消毒情况：①医生取用无菌物品前；②进行各项无菌操作前；③同一病人从污染部位到清洁部位时；④护士在治疗室配药前后；⑤多个病人进行静脉穿刺之间；

⑥静脉采血两病人之间。

2、抽查4名医护人员“七步洗手法”进行考核：抽查护士2名，基本都能掌握正确的方法；医生2名，2名能掌握，1名掌握较差。对掌握较差的1名医生进行现场培训，现已基本掌握。

3、手卫生效果监测：共监测3人次，其中护士2人次，医生1人次。结果示：合格

整改措施：（1）要求科室利用晨会时间组织医护人员认真学习手卫生相关知识，明确手卫生概念及洗手、手消毒的指征；（2）每月必须对医护人员逐个进行七步洗手法和手消毒法考核，将考核结果与月底绩效挂钩，以改善科室医护人员洗手不规范及依从性低的现状；促使其科室医护人员养成在各项操作前后规范洗手和手消毒，和手消毒的好习惯，从而提高洗手和手消毒的依从性，减少因手发生的交叉感染（3）医院感染管理科尽量每天抽出人员下科室进行现场督查和培训；（4）各科室应尽量保证“一车一池一洗手液”。

六、对全院各科工作人员职业防护措施落实情况进行监督检查：

医务人员未发生职业暴露。

七、医疗废物管理：

1、检查各科医疗废物分类、处置情况：大部分科室医疗废物能按照《医疗废物管理条例》中医疗废物分类目录的要求进行分类、处置。

2、对各科室医疗废物包装袋、容器进行督导检查：大部分科室处置间医疗废物包装袋及容器使用前能提前粘贴医疗废物标识，标识内容（科别、日期、医疗废物类别）填写规范；锐器盒能规范使用，盛装容