角膜病(大课)

病理 炎症 脓肿
病原学
土壤、水、空气、谷物、家畜 棘阿米巴包囊具有抵抗冷冻、干燥
不易被杀灭
危险因素
角膜异物 水源污染 游泳、潜水 角膜接触镜 角膜手术 角膜疾病 角膜营养不良、大泡性角膜病
细菌、病毒角膜炎
临床表现
症状 单眼、红、痛、异物感 体征
非特异性上皮病（假树枝状） 浸润、溃疡、不规则 上皮缺损、小包囊、小斑点、大泡
• 严重病例—手术
板层角膜移植 穿透性角膜移植
细菌、真菌和病毒性角膜炎的
鉴别
细菌性
病毒性
真菌性
起病 诱因 症状与体征 溃疡形态特征
前房 积脓 病原体检查
急骤 外伤 异物
慢，单眼反复 感冒 抵抗力差
疼痛，睑痉挛。 中等刺激，可睁 充血水肿剧烈 眼，结膜反应轻
圆形，表面污 秽不光滑，边 缘模糊。
树枝或地图状 , 表面干净。
角膜炎的病情发展与归转
治疗 损伤 感染 浸润灶 吸收
坏死
溃疡 愈合（角膜瘢痕） （云翳、斑翳、白斑）
穿孔 眼内炎
失明
继发青光眼 愈合（粘连性角膜白斑） 高眼压
角膜葡萄肿
角膜瘘
病理
角膜浸润
Corneal infiltration
角膜溃疡
Corneal ulcer
角膜云翳
Corneal nebula
细菌性角膜炎
• 治疗
• 控制感染—抗菌素
眼水：局部滴眼 眼膏：局部涂眼 片剂、糖浆：口服 针剂：结膜下、肌注、静滴
抑止炎症—胶原酶抑止剂
依地酸钠 半胱氨酸
促进愈合—维生素
维生素C 维生素B
细菌性角膜炎
• 防治并发症—散瞳
1％阿托品眼水 1％阿托品眼膏
• 手术治疗
角膜清创术 结膜瓣遮 角膜移植
• 隔离措施
角膜斑翳
Corneal macula
角膜白斑
Corneal leucoma
粘连性角膜白斑 Adherent leucoma
角膜葡萄肿 Corneal staphyloma
角膜炎的诊断
• 询问病史 • 全身检查 • 专科检查 • 实验室检查
角膜炎的治疗原则
消除诱因或病因 控制感染
抑止炎症反应 促进病灶愈合 防止和治疗并发症
多为黄绿色
稀、少，灰白色 随头位移动
刮片可见细菌 分离可检测病毒
缓慢 植物性外伤
睁眼自如而病 灶严重
不规则，表面 粗糙、牙膏状， 边缘略清楚，
粘稠，正中高 两侧低
刮片可见菌丝
治疗反应
抗生素有效
抗病毒有效
抗真菌有效
角膜软化症
Keratomalacia
发病机制
人体内源性 Vitamin A缺乏，引起角膜 干燥、
闭眼状态下，角膜的氧供来源 • 70%来自睑结膜血管 • 20%来自房水 • 10%来自角膜缘血管
角膜的生理特点
• 角膜基质层吸收水分 • 角膜内皮层细胞“泵”
维持角膜水分的平衡
角膜的生理特点
• 角膜免疫相关细胞和因 子分布差异
• 角膜为免疫特赦区，但 仍可发生排斥反应
角膜炎的病因与分类
• 感染源性
细菌性角膜炎 bacterial keratitis
• 病原学
表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌 金黄葡萄球菌 肺炎链球菌 奈瑟氏菌
肠道杆菌 草绿色链球菌 克雷伯氏杆菌 类白喉杆菌 沙雷氏菌
细菌性角膜炎
• 临床表现与诊断
• 常有创伤或戴接触镜史 • 起病急骤 • 视力下降、刺激征 • 充血、水肿、分泌物、前房积脓 • 溃疡形成、穿孔 • 涂片、细菌培养、药敏试验
真菌性角膜炎
• 治疗
• 控制感染—抗真菌药物
多烯类：二性霉素B、纳他霉素 咪唑类：咪康唑 嘧啶类：氟胞嘧啶 眼水、眼膏、结膜下、静滴 联合用药 禁用激素
防止并发症—散瞳
1％阿托品眼水 1％阿托品眼膏
严重病例—手术
板层角膜移植 穿透性角膜移植
真菌性角膜炎
单疱病毒性角膜炎 herpes simplex keratitis
肪酸的氧化
Vitamin A缺乏临床表现
生长停止，骨骼发育不良 生殖功能衰退 皮肤干燥、粗糙 角膜软化症 干燥性眼炎 夜盲症
角膜软化症病因
食物中缺乏 偏食 喂养不当 吸收不良 慢性腹泻 消耗性疾病
临床表现
婴幼儿 全身情况差 夜盲 Bitot斑 结膜三角形泡沫状上皮角化斑 结膜上皮增厚、空泡变性、表层角化脱落、干燥杆菌 角膜上皮干燥、感觉迟钝、灰白色混浊 角膜变薄、溶解、坏死、穿孔
细菌
衣原体
真菌
棘阿米巴
病毒
梅毒螺旋体

• 内源性
免疫性疾病 干燥综合症
糖尿病
神经麻痹
维生素缺乏 甲亢
keratitis
角膜炎的病因与分类
• 局部蔓延 结膜炎 巩膜炎 泪囊炎 蜂窝织炎 眼内炎 睑板腺炎
• 理化因素
烧伤
酸烧伤
冻伤
碱烧伤
射线
有机溶剂
角膜炎的病理变化及临床表现
• 浸润期 infiltration
• 病原学
• 单疱病毒Ⅰ型和Ⅱ型
• 发病机制
• 原发—病毒潜伏于三叉神经节 • 复发—抵抗力下降，病毒再活化 • 免疫反应损伤角膜组织
单疱病毒性角膜炎
• 临床表现与诊断
• 原发单疱病毒感染
发热、耳前淋巴结肿大 唇部或皮肤疱疹 急性滤泡性结膜炎 假膜性结膜炎 眼睑皮肤疱疹 点状或树枝状角膜炎
单疱病毒性角膜炎
溶解、 坏死和穿破
Vitamin A 视黄醇 脂溶性
肠道吸收 转化
黄绿色植物 Vitamin A原 胡萝卜 番茄
动物
肝脏 肉类 乳类 蛋类
影响吸收因素 食物脂肪 蛋白质
胆盐 Vitamin E
Vitamin A 作用
具有促进生长 维持上皮组织正常机能 皮肤、黏膜
角膜… 参与视紫红质的合成 增强视网膜感光力 参与体内许多氧化过程 不饱和脂
充血、渗出、炎症细胞 角膜水肿、混浊 刺激征、视力下降
角膜炎的病理变化及临床表现
• 溃疡形成期 ulcer
基质脱落、病灶水肿 角膜缺损、膨出或穿孔 刺激征、视力下降、失明
角膜炎的病理变化及临床表现
• 溃疡消退期 浸润减轻、水肿消退 缺损修复、新生血管长入 症状减轻
角膜炎的病理变化及临床表现
• 愈合期 上皮再生、瘢痕修复 瘢痕性混浊及虹膜粘连 症状减轻、并发症表现
• 临床表现与诊断
• 复发单疱病毒感染
树枝状和地图状角膜炎 角膜基质炎和葡萄膜炎
单疱病毒性角膜炎
• 治疗
• 清创及包扎 • 控制感染—抗病毒药物
无环鸟苷
碘苷
三氟胸腺嘧啶核苷 三氮唑核苷
环胞苷
干扰素
眼水、眼膏或口服，联合用药 慎用激素
单疱病毒性角膜炎
• 治疗
• 防止并发症—散瞳
1％阿托品眼水 1％阿托品眼膏
诊断
病史 症状 腹泻、咳嗽、夜盲 体征 全身情况差、消瘦、精神
萎靡、声音嘶哑 皮肤 眼部 Vitamin A 检查
治疗
迅速补充大剂量Vitamin A 治疗全身疾病 预防感染 防止穿孔 局部Vitamin A ：优乐沛凝胶
预防
棘阿米巴角膜炎 Acanthamoeba Keratitis
病因 棘阿米巴原虫 包囊 小滋养体 大滋养体
真菌性角膜炎 fungal keratitis
• 病原学
镰刀菌 念珠菌 酵母菌
曲霉菌 青霉菌
真菌性角膜炎
• 临床表现与诊断
• 植物损伤、使用激素或抗生素史 • 起病缓慢、亚急性经过 • 视力下降、轻度刺激征 • 充血、水肿、分泌物、前房积脓 • 溃疡形成、穿孔、眼内炎 • 刮片、活检、培养、PCR • 荧光免疫、电镜、共焦显微镜
重庆医科大学附属二院眼科 胡晓鹏
眼 睛 是 心 灵 的 窗 户
The eye is the window of the human body through which it feels its way and enjoys the beauty of the world
角膜的解剖
cornea
角膜的生理特点
角膜基质不规则增厚、放射状神 经炎、环状基质浸润 前房积脓、后弹力层皱褶、KP
感染性角膜炎 棘阿米巴包囊、滋养体 棘阿米巴角膜炎
诊断
病史及体征 角膜病灶组织涂片检查、培养 角膜活解 共焦显微镜
治疗
联咪类 羟乙磺酸双溴丙咪 咪唑类 咪康唑 多粘菌素B、新霉素、洗必泰