重症急性胰腺炎的微创治疗进展
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的 引流 管 ， 术后 持 续 引流 和 反复 冲洗 。Ｅ Ｕ Ｓ引 导
Ｃ Ｔ 或 Ｂ超引导下经皮穿刺置管引流 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ｄ ｒ ａ ｉ ｎ ａ ｇ ｅ ， Ｐ Ｃ Ｄ ） 适用 于Ｓ Ａ Ｐ病 人 出 现 急 性 液 体 积聚 范 围渐 进性 增 大引 起腹 腔 内高压 及腹 腔 间隔
１ 经 皮 穿刺 引流治 疗
鼻胆管 引流（ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｎ ａ ｓ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｄ ｒ ａ ｉ ｎ ａ ｇ ｅ ， Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ ） 等技术 。 急 性胰 腺炎 的 主要 病 因是 急性 胆源 性胰 腺 炎 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ａ Ｂ Ｐ ） 。Ａ Ｂ Ｐ中 大 约 １ ５ ％可 发 展 为 Ｓ Ａ Ｐ 。对 Ａ Ｂ Ｐ病 人 早 期 （ ２ ４ ７ ２ ｈ ） 行Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ检 查及 治疗 已成 为 共 识 ［ ７ ］ ， 首选 Ｅ Ｓ Ｔ取 石， 放 置 鼻 胆 管 引 流 。早 期 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ 处 理 能 够 清 除 胆管内结石 ， 使胆汁排泄通畅， 减少胆汁向胰管反 流， 可使部分重症 Ａ Ｂ Ｐ 病 人病情迅速改善 ， 成功 率可达 ９ ０ ％以上 。与开 腹 胆 总管 切 开 取 石 手 术相 比， 内 镜 治 疗 的创 伤 与 风 险 均 明 显 降 低 。 Ａ Ｂ Ｐ 严 重 程 度 与 梗 阻 因 素 持 续 存 在 时 间有 相 关 性， 因此 内镜 诊 治应 尽 早 施 行 。Ｅ ＲＣ Ｐ的 缺 点 是 有 可 能导 致 出血 和 穿孔 ， 加重 胰腺 炎 ， 因而 实施 前 应 明确 Ｓ Ａ Ｐ病 因是 否 为 Ａ Ｂ Ｐ及 有 无 结 石 嵌 顿 和 胆道梗 阻。 Ｓ Ａ Ｐ后 期 可 能 出现 胰 腺 及 胰 周 坏 死 组 织 感 染及脓 肿等并 发症 ， 也 是 外 科 手 术 的 主 要 适 应 证， 但 开腹 手术创伤大 、 并 发症 发生率高 。随着 内镜 超 声 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｕ ｎ ｄ ， Ｅ Ｕ Ｓ ） 技 术 的 发 展， Ｅ Ｕ Ｓ引 导 下 经 胃 、 经 十 二 指 肠 行 胰 腺 假 性 囊 肿、 胰 腺 脓肿 穿 刺 引 流 治疗 已取 得一 些 较好 的 临 床 效果 ｎ ］ 。大 部分 胰腺 假 性囊 肿 可 以 自行 吸收 ， 因此 对 于无症 状 或无感 染 征象 的胰 周坏 死组 织包 裹 区一 般 不主 张行 穿刺 引 流 。Ｓ Ａ Ｐ 后 期胰 周 形成 界 限清 楚 、 包 膜完 整 的假性 囊 肿或脓 肿 ， 并 出现 消 化道、 胆道梗阻或全身感染症状者可行 Ｅ Ｕ Ｓ 引导 下穿刺引流。Ｅ Ｕ Ｓ 具有定位准确 、 侵袭性较小 、 安 全 有效 的优 点 。胰腺 脓肿 穿刺 后须 放置 通 畅有效
ຫໍສະໝຸດ Baidu
Ｓ Ａ Ｐ的 治 疗 理 念 也 在 不 断 变 化 ， 总 的 趋 势 是 微 创 治 疗 方 法 越 来 越 多 地 替 代 常 规 开放 手 术应 用 于 临 床ｎ 。Ｓ Ａ Ｐ的微 创治 疗 方法 包 括经 皮穿 刺 引 流 、 内 镜、 腹 腔 镜及腹 膜 后人路 微 创治疗 等 。
炎（ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ｓ Ａ Ｐ ） 的认 识 逐 渐 深 人 ，
（ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｓ ｐ ｈ ｉ ｎ ｃ ｔ ｅ ｒ ０ ｐ ａ ｐ ｉ ｌ １ ０ ｔ ｏ ｍ ｙ ， Ｅ Ｓ Ｔ ） 、 经 内 镜
【 关键词 】 胰 腺炎 ； 急性重症 ； 微创治疗 【 中图分类号 ］ Ｒ ６ ５ ７ ． ５ １ 【 文献标 识码 】 Ａ
３ ０ ０ １ ７ ０
２ ０ 世纪９ ０ 年 代 以来 ， 微 创 技 术 的 发 展 与 普 及 推 动 了 外 科 学 的快 速 进 步 。 随着 对 重 症 急性 胰 腺
・
１ ０ ６・
柳 州 医学
２ ０ １ ３ 年第 ２ ６ 卷第 ２ 期
Ｌ ｉ ｕ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ６ ， Ｎ ｏ ． ２
重 症 急 性胰 腺 炎 的 微 创 治 疗 进 展
席兆华
天津市第三 中心 医院肝胆外科 ， 天津
室综 合征 （ ａ ｂ ｄ ｏ ｍ ｉ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ， Ａ Ｃ Ｓ ） ，
或 出现邻近器官压迫症状 ； 胰腺假性囊肿直径 ＞６ ｃ ｍ， 或 出现 压迫 症 状 ， 或 继发 感 染 ； 怀疑 胰 腺感 染 性 坏 死或 胰周 脓肿 者 。Ｐ Ｃ Ｄ创伤小 、 较 为安 全 ， 可作 为 Ｓ Ａ Ｐ的首选 治疗 ， 并可 部分 代替 外科 干预 ］ 。 早 期经 皮多 点穿 刺置 管 引流能 够较 有效 地 引流 渗液 ， 缓解 Ｓ Ａ Ｐ病 人 的腹 内高 压 状 态 ， 降 低 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （ ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ｌ ｅ ｏ ｒ ｇ ａ ｎ ｄ ｙ ｓ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ， ＭＯ Ｄ Ｓ ） 的 发 生 率 。Ｍｏ ｔ ｒ ｅ ｌ ６ 等 用 Ｐ Ｃ Ｄ治 疗１ ３例 急性 感 染 性胰 腺 坏 死病 人 ， ６ 例 成 功 治愈 ， ７ 例 接 受 了外科 手 术 治 疗 。Ｓ ｌ ｅ ｅ ｍａ ｎ 等 对 ６ ３ 例合 并 坏死组织感染的 Ｓ Ａ Ｐ病人行 Ｐ Ｃ Ｄ治疗 ， 总病死率为 ８ ％， ５ ０ 例仅 接受 Ｐ Ｃ Ｄ治疗 者 中４ ７ 例存活， １ １ 例 行开 腹 清创 引 流 ， 其 中９ 例存活 ， １ 例 出现顽 固性 胰瘘 行 胰 肠 吻 合 术 。多 项 研 究 结 果 显 示 Ｐ Ｃ Ｄ具 有 治 疗 效 果好 、 创 伤 小 的优 点 。Ｐ Ｃ Ｄ穿刺 部位 应 在 Ｃ Ｔ或 Ｂ 超 引导下选择最近 的低位入路 ， 尽可能避开胰周大血 管和肠管等 。Ｐ Ｃ Ｄ 存在需反复多点穿刺、 增加胰瘘 风险、 失败率较高 、 对坏死组织引流效果差等缺点 ， Ｐ Ｃ Ｄ后 还应 加 强 穿 刺部 位 及 导 管 的管 理 ， 防止 逆行 感染 。 ２ 内镜 治疗 内镜治疗 措 施主 要包 括经 内镜 逆行 胰胆 管造 影 ７ Ｉ （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｇ ｒ ａ ｄ ｅ ｃ ｈ ０ １ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ０ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ）、 经 内 镜 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 术
Ｃ Ｔ 或 Ｂ超引导下经皮穿刺置管引流 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ｄ ｒ ａ ｉ ｎ ａ ｇ ｅ ， Ｐ Ｃ Ｄ ） 适用 于Ｓ Ａ Ｐ病 人 出 现 急 性 液 体 积聚 范 围渐 进性 增 大引 起腹 腔 内高压 及腹 腔 间隔
１ 经 皮 穿刺 引流治 疗
鼻胆管 引流（ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｎ ａ ｓ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｄ ｒ ａ ｉ ｎ ａ ｇ ｅ ， Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ ） 等技术 。 急 性胰 腺炎 的 主要 病 因是 急性 胆源 性胰 腺 炎 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ａ Ｂ Ｐ ） 。Ａ Ｂ Ｐ中 大 约 １ ５ ％可 发 展 为 Ｓ Ａ Ｐ 。对 Ａ Ｂ Ｐ病 人 早 期 （ ２ ４ ７ ２ ｈ ） 行Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ检 查及 治疗 已成 为 共 识 ［ ７ ］ ， 首选 Ｅ Ｓ Ｔ取 石， 放 置 鼻 胆 管 引 流 。早 期 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ 处 理 能 够 清 除 胆管内结石 ， 使胆汁排泄通畅， 减少胆汁向胰管反 流， 可使部分重症 Ａ Ｂ Ｐ 病 人病情迅速改善 ， 成功 率可达 ９ ０ ％以上 。与开 腹 胆 总管 切 开 取 石 手 术相 比， 内 镜 治 疗 的创 伤 与 风 险 均 明 显 降 低 。 Ａ Ｂ Ｐ 严 重 程 度 与 梗 阻 因 素 持 续 存 在 时 间有 相 关 性， 因此 内镜 诊 治应 尽 早 施 行 。Ｅ ＲＣ Ｐ的 缺 点 是 有 可 能导 致 出血 和 穿孔 ， 加重 胰腺 炎 ， 因而 实施 前 应 明确 Ｓ Ａ Ｐ病 因是 否 为 Ａ Ｂ Ｐ及 有 无 结 石 嵌 顿 和 胆道梗 阻。 Ｓ Ａ Ｐ后 期 可 能 出现 胰 腺 及 胰 周 坏 死 组 织 感 染及脓 肿等并 发症 ， 也 是 外 科 手 术 的 主 要 适 应 证， 但 开腹 手术创伤大 、 并 发症 发生率高 。随着 内镜 超 声 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｕ ｎ ｄ ， Ｅ Ｕ Ｓ ） 技 术 的 发 展， Ｅ Ｕ Ｓ引 导 下 经 胃 、 经 十 二 指 肠 行 胰 腺 假 性 囊 肿、 胰 腺 脓肿 穿 刺 引 流 治疗 已取 得一 些 较好 的 临 床 效果 ｎ ］ 。大 部分 胰腺 假 性囊 肿 可 以 自行 吸收 ， 因此 对 于无症 状 或无感 染 征象 的胰 周坏 死组 织包 裹 区一 般 不主 张行 穿刺 引 流 。Ｓ Ａ Ｐ 后 期胰 周 形成 界 限清 楚 、 包 膜完 整 的假性 囊 肿或脓 肿 ， 并 出现 消 化道、 胆道梗阻或全身感染症状者可行 Ｅ Ｕ Ｓ 引导 下穿刺引流。Ｅ Ｕ Ｓ 具有定位准确 、 侵袭性较小 、 安 全 有效 的优 点 。胰腺 脓肿 穿刺 后须 放置 通 畅有效
ຫໍສະໝຸດ Baidu
Ｓ Ａ Ｐ的 治 疗 理 念 也 在 不 断 变 化 ， 总 的 趋 势 是 微 创 治 疗 方 法 越 来 越 多 地 替 代 常 规 开放 手 术应 用 于 临 床ｎ 。Ｓ Ａ Ｐ的微 创治 疗 方法 包 括经 皮穿 刺 引 流 、 内 镜、 腹 腔 镜及腹 膜 后人路 微 创治疗 等 。
炎（ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ｓ Ａ Ｐ ） 的认 识 逐 渐 深 人 ，
（ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｓ ｐ ｈ ｉ ｎ ｃ ｔ ｅ ｒ ０ ｐ ａ ｐ ｉ ｌ １ ０ ｔ ｏ ｍ ｙ ， Ｅ Ｓ Ｔ ） 、 经 内 镜
【 关键词 】 胰 腺炎 ； 急性重症 ； 微创治疗 【 中图分类号 ］ Ｒ ６ ５ ７ ． ５ １ 【 文献标 识码 】 Ａ
３ ０ ０ １ ７ ０
２ ０ 世纪９ ０ 年 代 以来 ， 微 创 技 术 的 发 展 与 普 及 推 动 了 外 科 学 的快 速 进 步 。 随着 对 重 症 急性 胰 腺
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１ ０ ６・
柳 州 医学
２ ０ １ ３ 年第 ２ ６ 卷第 ２ 期
Ｌ ｉ ｕ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ６ ， Ｎ ｏ ． ２
重 症 急 性胰 腺 炎 的 微 创 治 疗 进 展
席兆华
天津市第三 中心 医院肝胆外科 ， 天津
室综 合征 （ ａ ｂ ｄ ｏ ｍ ｉ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ， Ａ Ｃ Ｓ ） ，
或 出现邻近器官压迫症状 ； 胰腺假性囊肿直径 ＞６ ｃ ｍ， 或 出现 压迫 症 状 ， 或 继发 感 染 ； 怀疑 胰 腺感 染 性 坏 死或 胰周 脓肿 者 。Ｐ Ｃ Ｄ创伤小 、 较 为安 全 ， 可作 为 Ｓ Ａ Ｐ的首选 治疗 ， 并可 部分 代替 外科 干预 ］ 。 早 期经 皮多 点穿 刺置 管 引流能 够较 有效 地 引流 渗液 ， 缓解 Ｓ Ａ Ｐ病 人 的腹 内高 压 状 态 ， 降 低 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （ ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ｌ ｅ ｏ ｒ ｇ ａ ｎ ｄ ｙ ｓ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ， ＭＯ Ｄ Ｓ ） 的 发 生 率 。Ｍｏ ｔ ｒ ｅ ｌ ６ 等 用 Ｐ Ｃ Ｄ治 疗１ ３例 急性 感 染 性胰 腺 坏 死病 人 ， ６ 例 成 功 治愈 ， ７ 例 接 受 了外科 手 术 治 疗 。Ｓ ｌ ｅ ｅ ｍａ ｎ 等 对 ６ ３ 例合 并 坏死组织感染的 Ｓ Ａ Ｐ病人行 Ｐ Ｃ Ｄ治疗 ， 总病死率为 ８ ％， ５ ０ 例仅 接受 Ｐ Ｃ Ｄ治疗 者 中４ ７ 例存活， １ １ 例 行开 腹 清创 引 流 ， 其 中９ 例存活 ， １ 例 出现顽 固性 胰瘘 行 胰 肠 吻 合 术 。多 项 研 究 结 果 显 示 Ｐ Ｃ Ｄ具 有 治 疗 效 果好 、 创 伤 小 的优 点 。Ｐ Ｃ Ｄ穿刺 部位 应 在 Ｃ Ｔ或 Ｂ 超 引导下选择最近 的低位入路 ， 尽可能避开胰周大血 管和肠管等 。Ｐ Ｃ Ｄ 存在需反复多点穿刺、 增加胰瘘 风险、 失败率较高 、 对坏死组织引流效果差等缺点 ， Ｐ Ｃ Ｄ后 还应 加 强 穿 刺部 位 及 导 管 的管 理 ， 防止 逆行 感染 。 ２ 内镜 治疗 内镜治疗 措 施主 要包 括经 内镜 逆行 胰胆 管造 影 ７ Ｉ （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｇ ｒ ａ ｄ ｅ ｃ ｈ ０ １ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ０ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ）、 经 内 镜 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 术