局部麻醉

局部麻醉

广义的局麻包括椎管内麻醉，但由于后者有其特殊性，故习惯于将其作为单独的麻醉方法。局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术。实施麻醉应熟悉周围神经解剖，掌握正确的操作技术，熟悉局麻药的药理特性，以避免毒性反应的发生。

【常用局麻药物】

（-）局麻药无分类

局麻药依其分子结构中间链的不同分为2类。

1、酯类包括普鲁卡因、丁卡因等。酯类药在血浆内被胆碱酯酶分解，在肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠等情况下胆碱酯酶的量可减少，所以使用该类药物时须谨慎。

2、酰胺类包括利多卡因、布比卡因等。酰胺类局麻药在肝内被肝微粒体酶系水解，肝功能不全者慎用。

（-）理化性质与麻醉特性

局麻药物的理化性质主要包括离解常数、脂溶性及血浆蛋白结合率，这些因素决定了局麻药的起效时间、麻醉效能、阻滞作用持续时间及毒性作用的大小。

1、解离常数（pka）大多数局麻药物的pka在7.6~9.1。一般pka越大，起效时间越长。

2、脂溶性脂溶性越高，麻醉效能越强。

3、蛋白结合率麻醉药与血浆蛋白结合后，会暂时失去药理活性。

血浆蛋白结合率大则阻滞作用持续时间相应延长。血浆蛋白结合率除与亲和力有关外，还收药物浓度和血浆蛋白含量的影响。血液中游离的麻醉药物多，则麻醉药物的毒性增加。

【常用局部麻醉方法】

1、表面麻醉将渗透作用强的局麻药用于局部粘膜表面，使其透过黏膜而阻滞黏膜下神经末梢，产生麻醉作用的方法，称表面麻醉。多用于炎、鼻腔、口腔、咽喉、气管及支气管、尿道等处的浅表手术或检查。常用药物为0.5%~1%丁卡因，或2%~4%l利多卡因。根据手术部位不同，选择不同给药方法。如眼科手术用滴入法；鼻腔、口腔手术用棉片贴敷法或喷雾法；尿道和膀胱手术用注入法等。若滴入眼内或注入尿道，由于局麻药能效长时间与黏膜接触，应减少剂量。

2、局部浸润麻醉沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞神经末梢而起到麻醉作用，称为局部侵润麻醉。常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%~0.5%利多卡因。操作方法：在手术切口线一端进针，刺入皮内，注药后形成橘皮样皮丘，若需浸润远端组织，穿刺针应从先前已浸润过的部位刺入，如此连续进行，在切口线上形成皮球带。然后经皮丘分层注药，注药时加压注射，边注射边进针。注意事项：①每次注药前回抽，以防药液注入血管；②局麻药中加适量肾上腺素可减缓药液吸收，延长作用时间；③感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。

3、区域阻滞围绕手术区，其四周和底部注射局麻药，以阻滞支配手术区神经纤维的方法称为区域阻滞。用药同局部浸润麻醉。其优点在于避免穿刺病理组织。适用于局部肿块切除，如乳腺良性肿瘤切除

术。

4、神经及神经丛阻滞将局麻药注入神经干、丛、节的周围，阻滞相应区域的神经冲动传导而产生麻醉作用，称神经阻滞或神经丛阻滞。其操作较简单，注射一处即可获得较大区域的阻滞麻醉。临床常用臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、肋间神经阻滞和指（趾）神经阻滞等。

【常见护理诊断/问题】

潜在并发症：局麻药毒副反应。

【护理措施】

1、毒性反应的观察与护理导致毒性反应的常见原因有：①用药过量；②误注入血管内；③注射部位血液供应丰富或局麻药中未加入血管收缩药；④病人全身情况差，对局麻药耐受能力降低等。

（1）观察中枢神经系统和心血管系统毒性反应：中枢毒性表现为舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷，甚至呼吸停止。心血管毒性表现为传导阻滞、血管平滑机和心肌抑制，出现心律失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏停搏。

（2）护理措施：一旦发生，立即停药、尽早给氧、加强通气。遵医嘱予地西泮5~10mg静脉或肌肉注射；抽搐、惊厥者还加用2.5%硫喷妥钠缓慢静脉注射。必要时行气管插管控制呼吸。有呼吸抑制或停止、严重低血压、心律失常或心搏骤停者，加用升压药、输血输液，行心肺脑复苏。

（3）预防措施：①一次性用药量不超过限量；②注药前回抽无回血方可注射；③根据病人具体情况及用药部位酌减剂量；④如无禁忌，局麻药内加入适量肾上腺素；⑤麻醉前给予巴比妥类或苯二氮卓类药物，以提高毒性阈值。

2、过敏反应临床上酯类局麻药过敏者较多，酰酯类极罕见。表现为在使用少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，严重时可危及生命。一旦发生，立即停药、保持呼吸道通畅、给养；遵医嘱注射肾上腺素，同时给予糖皮质激素和抗组胺药。因局麻药皮肤试验的假阳性率高达50%，故不必常规行局麻药皮试，若病人有过敏史，可选用酰胺类局麻药。

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