通过管腔内解剖标志进行常规经支气管针吸活检
经皮气管切开术
气囊直径
20 24 30 30 30 30 30
成年女性气管平均直径18mm，建议使用7.5~8.0的气切导管； 男性气管最大直径可达28mm，建议使用8.0~8.5的气切导管；
气切导管使用注意事项
气切术后48h内切忌更换导管；
气囊压力应在15~25cmH2O之间；
为避免蜂窝组织炎和皮肤破裂， 造瘘口至少 每8h就要进行消毒清洁， 并根据需要及时清 洁； 每24h应调整固定带一次，以固定带与病人 颈部刚能插入1-2指为佳；
经皮式气管切开术发展史:
1953 年Seldinger介绍了经皮放置多种血管内导丝导管技术;1955 年 Sheldon 引用了相同的技术来进行气管切开术的操作
1969 年 Toye & Weinstein 进一步规范经皮方式气管造口术,即单纯导引扩 张术：先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内,然后穿刺部位皮肤切 一小口,经扩张器将气管套管插入气管内。
经皮式气管切开术操作步骤
一、患者常规准备
备皮 消毒 铺巾
经皮式气管切开术操作步骤
二、调整气管插管位置
1、吸痰； 2、当气管内有气管插 管时，要调整气囊位置 到声带上方（约17cm) ；以免穿刺困难、损伤 气管插管。
经皮式气管切开术操作步骤
三、确认解剖标志和穿刺点
建议选用2-3软骨环之间为穿刺点，穿刺部位过高增加气道 狭窄风险；穿刺部位过低则增加损伤血管风险
第六步：使用小弯血管钳扩张通道入气管
改良型经皮式气切操作步骤
第七步：将扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入 气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张
改良型经皮式气切操作步骤
第八步：打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况 下移去扩张钳
电子支气管镜
弥漫性肺疾病 (Interstitial lung disease)
常见病：肺间质纤维化、结节病、粟粒型
肺结核、肺泡癌、肺泡蛋白沉着症，肺泡 微结石症，变态反应性肺泡炎等
％、结核培养80％ (未经抗痨治疗的活动性结核不 宜行BAL ，以免结核扩散) ◆直接抽吸支气管分泌物:阳性率涂片为20～37％, 结核培养44～55％ 。
支气管镜检是诊断支气管结核最可靠的方法。
气管、支气管结核
气管结核
支气管结核
咯血
(1)确定出血部位：86％可确定。活动性出血者， 93％可确定。
支气管镜检查较快地确定病灶和细胞 类型，是明确手术切除部位(包括切除范 围)；制定放疗、化疗方案，以及判断预后、 疗效等不可缺少的检查方法，是肺癌诊断 最有价值的检查手段之一。
隆突肿瘤
右上肺鳞癌
气管狭窄
肺小细胞癌
支气管结核
bronchial tuberculosis
简介
是发生于气管、支气管粘膜及粘膜下的 结核病 尸检发现肺结核者合并有气管、支气管结 核 者达40-80% 国内统计523例肺切除标本，发现纤维空洞 和肺结核球引发支气管结核发病率分别为 63.2%和45.5%。
气管镜检查常可明确诊断 ⑨肺或支气管感染性疾病的病因学诊断 ⑩疑有食道气管瘘的确诊
适应症
治疗
①取出支气管异物。 ②清除气道内异常分泌物， 包括痰栓、脓栓、血块等。 ③支气管镜下止血，如灌洗冰盐水、注入凝 血酶、立止血或稀释的肾上腺素等。 ④经支气管镜对肺癌患者作局部放、化疗。
适应症
⑤引导气管插管，对插管困难者可通过支 气管引导进行气管插管。
经支气管镜、超声引导和解剖标志定位经皮扩张气管切开术的比较
研究论著经支气管镜、超声引导和解剖标志定位经皮扩张气管切开术的比较钱雪琴 朱瑶丽 练荣丽 王轶 覃偲偲 郑昌艳 马蓉 吕柏成【摘要】 目的 比较纤维支气管镜（支气管镜）、超声引导及解剖标志定位三种方式在经皮扩张气管切开术（PDT ）中的疗效和安全性。
方法 选择101例行PDT 病例进行回顾性研究，根据手术方式分为3组：支气管镜引导组（39例）、超声引导组（27例）和解剖标志定位组（35例）。
收集3组患者人口学资料、一般情况、手术情况、术后并发症和预后情况。
结果 3组患者的年龄、性别构成、入ICU 原因、基础疾病、术前凝血状态比较差异均无统计学意义（P 均> 0.05）。
与其他2组比较，超声引导组术前序贯器官衰竭评分（SOFA ）较高、手术时间较短、术中出血量较少（P 均< 0.05/3）。
超声引导组术后PaCO 2高于解剖标志定位组（P < 0.05/3）。
结论 PDT 中进行实时超声引导可了解颈部解剖结构，对于病情复杂严重患者可减少手术时间、术中出血量，避免过度通气，或许可作为支气管镜引导或解剖标志定位的替代方案。
【关键词】 危重症；经皮扩张气管切开术；支气管镜；超声引导；解剖标志定位Comparison of percutaneous dilational tracheotomy using bronchoscope ， ultrasound guidance and anatomical landmark Qian Xueqin △，Zhu Yaoli ，Lian Rongli ，Wang Yi ，Qin Sisi ，Zheng Changyan ， Ma Rong ， Lü Baicheng.△ Department of Intensive Care Unit （Surgical ICU ）， the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat -sen University ， Zhuhai 519000， China Corresponding author ， Zhu Yaoli ， E -mail:******************;LüBaicheng ， E -mail:****************【Abstract 】 Objective To compare the e ffi cacy and safety of percutaneous dilational tracheostomy （PDT ） using fi beroptic bronchoscope ， ultrasound guidance and anatomic landmark localization. Methods In this retrospective cohort ， 101 patients undergoing PDT were enrolled and divided into bronchoscope -guided group （n = 39）， ultrasound -guided group （n = 27）， and anatomical landmark localization group （n = 35）. Demographic data ， general condition ， surgical condition ， postoperative complication and clinical prognosis were collected. Results No statistical signi fi cance was found in age ， sex ， cause of ICU stay ， primary disease and preoperative coagulation status （all P > 0.05）. In the ultrasound -guided group ， preoperative Sequential Organ Failure Assessment （SOFA ） score was higher ， the operation time was shorter and intraoperative blood loss was less compared with those in the other two groups （P < 0.05/3）. The PaCO 2 in the anatomical landmark localization group was lower than that in the ultrasound -guided group （P < 0.05/3）. Conclusions Real -time ultrasound guidance during PDT can be employed to identify theanatomical structures of the neck ， which can shorten the operation time ， reduce intraoperative bleeding and avoid hyperventilation in patients with severe diseases. Ultrasound -guided PDT may serve as an alternative regimen for PDT using bronchoscope or anatomical landmark localization.【Key words 】 Critical illness ； Percutaneous dilational tracheostomy ； Bronchoscope ； Ultrasound guidance ；Anatomical landmark localization作者单位：519000 珠海，中山大学附属第五医院重症医学科（外科ICU ）（钱雪琴，朱瑶丽，练荣丽，王轶，覃偲偲，郑昌艳，马蓉）；529799 鹤山，江门鹤山市人民医院重症医学科（吕柏成）通信作者，朱瑶丽，E -mail:****************** ；吕柏成，E -mail ：****************长时间机械通气和（或）建立人工气道的重症患者需行气管切开术，经皮扩张气管切开术（PDT ）因具有简捷、并发症少等优点而成为首选［1］。
经支气管镜淋巴结针吸活检
10 11 2 6 1 4 3 5 8 7
9
位置 2 后隆突
后隆突淋巴结：CT定位是左右主 支气管交汇点的后下方，或者直 接位于右主支气管后方；内镜穿 刺定位是隆突后方，5-6点。
10 11 6 4 8 2 1 7 5 3
9
位置 3
气管右侧淋巴结
右气管旁淋巴结：CT定位上腔静脉后方，气管下端 前侧方近奇静脉弓；内镜穿刺定位隆突上端2-4气管 环间，1-2点位置
经支气管镜淋巴结针吸活检
河南省人民医院老年呼吸科 程剑
经支气管镜针吸活检 ( transbronchial needle aspiration TBNA )：
是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺 针通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿 透气管壁对气管、支气管腔外病变进行针刺吸 引，获取细胞或组织标本进行细胞学或病理学 检查的一种新技术。
TBNA并发症
穿刺部位出血 气胸
支气管中部
RUL takeoff
10 11 2 6 1 4 8 9
7 5
3
隆突下淋巴结： CT定位是左右 主支气管之间或 者近右上支气管 开口水平；内镜 下穿刺定位是主 支气管内侧壁， 或近右上支气管 开口9点位置
位置 8 隆突下淋巴结
10
11 2 6 1 4 8
9
7 5
3
位置 9 右下侧肺门淋巴结
TBNA的目的：
用一种创伤较小的技术来提高纤支镜对肺 癌及纵隔病变的检出率.使纤维支气管镜(纤支 镜)检查范围由单纯评价气道内疾病扩大到纵隔 腔及肺实质内
TBNA的适应证：
对已知或怀疑的肺癌患者进行分期; 纵隔和肺门占位性病变及肿大淋巴结的诊断; 坏死性或黏膜下的管腔内病变的诊断; 周围肺实质的结节样病灶; 肺上沟瘤; 纵隔良性囊性病灶(如囊肿及脓肿等)的诊断 及引流。
气管插管的操作流程
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32
（三）在解剖标志引导下用 喉镜暴露声门裂
4、保护口唇：
随手将右手拇指伸入病人口腔， 同时用食、中指提起下颌，更好 地开放气道；然后用拇指和食指 交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇 牙齿。
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20
3、左右支气管
右支气管总长2cm，与气管构 成20~25°角，内径较粗，易误入
左支气管总长5cm，与气管构 成40~50°角，异物相对不易进入
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21
4、上呼吸道三轴线
①口轴线 —— 去枕平卧，头低位 （直角）
②咽轴线 —— 头部抬高（抵消） （锐角）
③喉轴线 —— 头部后仰（必须）
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表2. 成人气管插管的实用数据(mm)
管径与深度 男 女 平均
导管管径（内径）7.5~9.5 6.5~8.0 8.0±1
导管管号（英制）32~40# 28~34# 34±4#
插管深度(距门 齿)
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180~23 160~21 200±2
0
0
0
27
七、经口明视下的 插管方法与步骤
33
5、喉镜置入口腔：
术者左手持弯形喉镜 (握持手 势须正确)，沿右侧口角垂直进入 口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜 移至口腔正中线上。喉镜必须居中， 否则将导致声门裂暴露得不好。
喉镜进入口腔后，术者右手不 需再保护口唇，应及时将右手移至 病人前额，用虎口往下压额头。
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6、以解剖标志为引导深入喉镜：
气管支气管的临床应用解剖学
(二)清洁功能 呼吸道的清洁作用，依靠管腔内粘液和纤毛的协同作用。 1．呼吸道内粘液粘膜，维持粘膜层 纤毛的正常运动。每一假复层纤毛柱状上皮细胞约有200根 纤毛。在呼吸道内有粘液的情况下，运动速度1200次/分， 将沉积在支气管内的细菌，颗粒移送到较大支气管 气管 咳出，净化和保护呼吸道。 2．正常的纤毛运动，依赖粘膜表面的粘液层。病态时， 呼吸道内分泌物过于粘稠，粘膜过于干燥时 抑制纤毛运 动 使呼吸道保护功能减退。
六、诊断 1. 病史：病史很关键。误吸史明确，症状典型，加上临 床检查和胸透，易确诊，但要防止漏诊，对病史不详者不 能放松警惕。 2. 体征：根据异物大小，误吸时间，异物部位，个体反 应，情况各异，包括全身体征。 3.X线检查：作为间接诊断。纵膈摆动：呼气时，心脏纵 膈向健侧，吸气时，向患侧（由于肺不张之故）。 4. 支气管镜检查：是最后确诊和唯一的治疗方法，根据 年龄，选用不同管径的支气管镜；根据异物种类，选用不 同的异物钳钳取。
（三）生理狭窄（共有4个）
• 第一狭窄（食管入口）由环咽肌收缩所致。在成年人，此 狭窄距上切牙16cm，是最狭窄处，异物易在此嵌顿。由于 环咽肌收缩，将环状软骨拉向颈椎，使食管镜不易通过食 管入口。在食管入口后壁处，有薄弱区：环咽肌上三角薄 弱区和环咽肌下三角，此处柔弱易损伤。 • 第二狭窄（T4）由主动脉弓压迫食管左侧壁而成，位于距 上切牙约23cm。食管镜检查见局部有搏动。 • 第三狭窄（ T5) 左主支气管压迫食管前壁所致，距离第二 狭窄下4cm处。（有时将2、3狭窄并称） • 第四狭窄（T10)食管通过横膈裂孔而形成，距上切牙40cm.
支气管(bronchus) 一级支气管－主支气管 二级支气管－肺叶支气管 三级支气管－肺段支气管
1.支气管结构与气管相似：软骨环、结缔组织和平滑肌组 成。分支越细，软骨环数目减少，也不完整，直径在 1mm 以下，其肌肉成分增加，软骨逐渐消失。 2.在 T5 上缘水平，气管分为左、右两主支气管，分别进 入两侧肺门后，继续分支：其顺序为： 主支气管－入左右二肺 肺叶支气管－右3支，左2支，分别入各肺叶 肺段支气管－入各肺段 3. 右主支气管较粗短 ,长 2.5cm, 气管纵轴的延长线呈 2535 度角，异物易落入。左主支气管较细长，长 5cm，与气 管纵轴的延长线呈 45度角。
支气管镜检查及常用介入技术
介入诊疗
介入诊疗
用扩张气囊放置在狭窄部位 向囊内注入生理盐水或蒸馏水 压力2~3大气压，持续40秒，重复，专用注射器 狭窄管腔出现小的裂伤后减压 适应证：良性狭窄，并可与其他介入方法相互配合 压力应逐渐增加，避免气管撕裂、出血、纵隔气肿等
介入诊疗
介入诊疗
气道内支架植入术
回到了医生的视线。由于硬质气管镜操作孔道大，全麻
条件下气道容易管理，安全性高，一旦出现大出血等状 况，抢救能更得当。硬质气管镜本身孔径大，在对气道 异物、复杂良恶性气道狭窄的处理有巨大优势，而且可
通过硬质气管镜提供的通道插入可弯曲支气管镜，对硬
镜难以到达的部位进行诊疗；
认识“武器”
认识“武器”
奥林巴斯 260 系列主机
常规检查
初学者操作时往往因声门难以进入造成困扰，归咎原因还是操作不熟，方向 性掌握不够。建议初学者可以在模拟训练器或让有经验的医师过声门后再在 支气管内多训练。
气管、支气管及其分支
常规检查
包括气管、主支气管、叶支
气管、段支气管、亚段支气管及其 分支，终止于肺泡。
分为24级
常规支气管镜可窥及0～5级支 气管 超细支气管镜可窥及7级支气 管
带有护套的细胞刷
活检术
介入诊疗
支气管腔内可视病变部位活检术 介入诊疗
步骤：常规支气管镜检查，观察病变后，尽量清除所见病变表面覆盖的
分泌物、血迹或坏死物。根据病变的部位和性质尽可能多的取材，活检
部位尽可能处于病灶深部。 在活检前，应观察病变的性质、估计可能出血的程度。
气管内见 癌组织浸 润，予以 活检钳钳 除送病理 检查
右下叶
支气管镜的发展史
经鼻腔（中、下鼻道）、口腔进镜 镜子前端向上抬起进入声门后再压低镜子前端进入气道 看到隆突结构后镜子停在主支气管开口并注入利多卡因 以先健侧后患侧的原则逐个叶段开口拍照，病变部位重点记录 刷检、活检、灌洗或镜下治疗 所有检查或治疗结束后务必再次观察病变部位并确定是否有活动性 出血
食管癌诊疗指南(2022年版)
食管癌诊疗指南（2022年版）一、概述食管癌已是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，据2020年全球癌症统计，食管癌的新发病人数达60.4万，死亡人数达54.4万。
中国是食管癌高发地区，虽然中国食管癌的发病率及死亡率均呈下降趋势，但依旧是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。
根据2015年中国恶性肿瘤流行情况估计，我国食管癌新发病例24.6万，我国食管癌粗发病率17.8/10万，城市粗发病率为12.6/10万，农村粗发病率为24.6/10万；食管癌死亡病例18.8万，我国食管癌粗死亡率为13.7/10万，城市粗死亡率10.0/10万，农村粗死亡率18.4/10万，发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第6位和第4位。
食管癌的发病有明显的地域差异，高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽），以及安徽、江苏苏北、四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建闽南等地区。
我国食管癌流行学典型特征为男性发病率高于女性，农村人口发病率高于城市人口。
然而，自2000年开始，无论城市抑或农村，无论男性抑或女性，食管癌发病率均呈现下降趋势，其中女性发病率下降趋势尤其明显。
我国食管癌主要的组织学类型为鳞状细胞癌为主，已知其发病与饮食生活习惯密切相关，包括烫食、热茶、饮酒、吸烟等，此外还包括食品霉变、炭烤或烟熏制备方式、饮用水、土壤成分或环境微生物菌群等因素。
通过提倡健康生活方式，改变不良饮食习惯，有助于预防食管癌发生；针对高危人群开展早期筛查，有助于提高早期食管癌检出率；各级医疗机构贯彻食管癌早诊早治策略，有助于改善患者长期生存及生活质量；通过规范化诊疗及多学科综合治疗模式进一步提升局部进展期与晚期食管癌患者预后。
只有上述多层面医疗措施充分得到执行，才能从根本上减轻我国民众食管癌疾病负担，因此制定并执行食管癌诊疗指南是必要的，需要各专业医务工作者予以高度重视。
二、食管癌诊断指南（一）症状体征。
1.临床症状典型临床表现为进行性吞咽困难，进食后梗噎感、异物感、烧灼感、停滞感或饱胀感等，伴或不伴有胸骨后疼痛、反酸、胃灼热、嗳气，起初为进普通饮食困难，随后逐渐恶化为仅可进半流质饮食或流质饮食，可伴或不伴有进食后随即出现食糜或黏液反流、咳黄脓痰、发热、胸闷、喘憋、呕吐、呕血、黑便、胸背部疼痛、声音嘶哑或饮水呛咳等。
TBNA
Table 1. Correlation between WANG and new IASLC nodal stations IASLC* LN station 4R WANG LN station 1, 3, 5
4L 7
11R 11L
*IASLC,
4, 6 2, 8, 10
7, 9 11
International Association for the Study of Lung Cancer; L, left; LN, lymph
10
8 11
10 8 5 3
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
9
9 7
5 7
11
6
2
6
4
2 1
1
4
3
Lymph Nodes Map by WANG @
前隆突LN 后隆突LN 右气管旁 LN 左气管旁LN (主-肺动脉窗) 右主支气管LN 左主支气管LN 右上肺门LN 隆突下 LN 右下肺门LN 隆突远端LN 左肺门LN
TBNA在肺癌诊断和分期中的应用 周口市中心医院 刘 勇
周口市中心医院呼吸与危重症医学科
一、概述：TBNA的概念
经支气管针吸活检术是它是应用一种特制的带有可弯曲 导管的穿刺针通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透 气管壁对气管、支气管腔外病变进行针刺吸引，获取细胞或 组织标本进行细胞学或病理学检查的一种新技术。
解；2015-07-01复查胸部CT提示“右下肺小结节伴网格
状改变、纵隔淋巴结多发肿大”，当地医院间断治疗，仍 间断发热，为进一步诊治就诊我院，以“纵隔占位性质待
定”收住我科。
病例:间断发热伴咳嗽3月
原发性支气管肺癌PPT课件
Tis：原位癌
国际非小细胞肺癌的分期
T1期
T1a 原发肿瘤最大径≤2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a 。 T1b原发肿瘤最大径＞2cm, ≤3cm
T2期
肿瘤最大直径＞3cm，≤7cm 累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2cm 累及脏层胸膜 合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎但未侵犯到单侧整个肺 根据肿瘤大小T2分为 T2a（ ＞3cm ， ≤ 5） T2b（ ＞ 5cm， ≤ 7）
T1N0M0 T2N0M0
4
3
6
5
病理分类1鳞癌
鳞状细胞癌
这是一个发生于肺中央的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到黝黑色。
鳞状细胞癌
鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞 可能因为肿瘤的生长速度过快超出了血液供应的能力而坏死。
鳞状细胞癌
肿瘤细胞形成癌巢，细胞增大，胞核大、不规则。显示细胞角化、角化珠形成和或细胞间桥
02
M0 无远处转移。
01
Mx 无法评价有无远处转移。
04
M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）
远处转移（M）分期
七、临床分期--肺癌TNM分期标准 T 原发肿瘤 N 侵犯淋巴结 M 远处转移
隐性肺癌
TxN0M0
0 期
Tis原位癌
Ⅰ 期
中心型肺癌
恶性空洞
肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。
左上叶肺癌并左上叶不张
红箭头所指为分叶征
红色箭头毛刺征 蓝色箭头空泡征 黑色箭头胸膜牵拉征
五、专科检查-影像学检查
《内科学》第9版-呼吸系统疾病 第一章 呼吸系统疾病总论
支气管肺癌 肺转移瘤
感染性肺疾病
肺炎 肺结核 支气管炎 气管炎
新发呼吸道传染病
睡眠呼吸障碍性疾病
*江慈既，溯扫
睡眠呼吸暂停综合征
E--.....
呼吸衰竭
急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭
【呼吸系统疾病的诊断】
详细的病史和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部 检查对肺部疾病的诊断具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全 面综合分析,总结病例特点，去伪存真、由表及里地获得客观准确的结论。
第一章总 论各种病原体(病毒、肺炎支原体、结核杆菌、真菌等)的血清抗体。检测降钙素原(PCT匾提示细菌、真 菌或寄生虫感染。寸干扰素释放试验检测结核杆菌的感染。
(3)非感染的生物标志，包括免疫球蛋白、结缔组织疾病相关自身抗体，肿瘤标志物等。
2.抗原皮肤试验哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。 结核菌素(PPD)试验阳性的皮肤反应仅说明已受感染,但并不能确定患病。
2.咳痰 痰的性状、量及气味对诊断有一定的帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌 性感染,大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张,铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。大肠埃希菌感染时，脓痰有恶臭，肺阿米巴病呈咖啡样痰，肺吸虫病为 果酱样痰。痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少且出现体温升高，可能与支气 管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。
【呼吸系统疾病范畴】
按照呼吸系统解剖结构和病理生理特点，呼吸系统疾病主要分为以下三类（表2-1-1）:①气流受 限性肺疾病;②限制性通气功能障碍性肺疾病;③肺血管疾病。感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系 统,导致各种病理变化;这些疾病进展可以导致呼吸衰竭。
经支气管针吸活检管腔内解剖学标志定位
前胸壁淋巴结 前纵隔淋巴结
血管前淋巴结
气管旁淋巴结
纵 隔 淋 巴 结
气管支气管淋巴结
中纵隔淋巴结 支气管肺淋巴结 隆突下淋巴结 食管旁淋巴结 后纵隔淋巴结
纵隔间隙（充以脂肪组织及血管、淋巴结）
胸骨后间隙：位于胸骨及胸骨肋骨连接处的后方，两侧为纵隔胸膜， 其后方为血管前间隙； 血管前间隙：前阶段的潜在间隙，前方为胸骨后间隙，两侧为肺脏， 后界为上腔静脉、心脏、主肺动脉、升主动脉、主动脉弓及其分支血 管，向左与主-肺动脉窗相连； 气管前间隙：气管前壁与大血管之间，上界胸廓入口，下界气管隆突； 主动脉-肺动脉窗：主动脉弓与左肺动脉间的间隙，内侧为气管，外侧 为左肺与气管前间隙与血管前间隙相通； 隆突下间隙：上界气管隆突，两侧为左、右主支气管，下界为左房， 前方为右肺动脉； 膈脚后间隙：位于后纵隔最下部，两侧膈肌脚与椎体间的间隙；
2 2
CT示管腔呈三角形，为气管延伸至支气管， 即气管、支气管转角 绝大部分病例，我们只需找到左气管、支 气管转角，在9~10点进行穿刺即可达到 目的，并可有效地避开主动脉及肺动脉， 实质上是“看”到管腔外的血管。
注意事项
主动脉-左肺动脉窗水平，无论主动脉弓、降主动 脉、左肺动脉均偏开气管壁，4L淋巴结组通常很 难损伤大血管，较易损伤是粘膜血管； 同样由于穿刺针出针口的关系，穿刺点通常偏 9~10点； 此组穿刺角度较大，N1C/2C调角度较易， WANG氏针则建议采用2型，即MW222、MW221， 或5型，即MW521，MW522等，即选用前端较软 易调角度的穿刺针，否则由于穿刺针较硬，较难 形成所需角度。
在隆突至主动脉弓处，存在气管前间隙、隆突上 间隙及主动脉-左肺动脉窗，而从隆突尖到左心房 间存在隆突下间隙，淋巴管行走其中并连接相应 的淋巴结，而对这些区域内淋巴结进行穿刺时则 相对安全，这些区域（间隙）可称之为TBNA的 “安全区域”；
EBUS-TBNA的应用简介1
2、固定穿刺针组件：在确认穿刺针位于套件 内的适当位置后，把准备好的专用22G穿刺针 套件插入CP-EBUS的操作通道内，并用扣锁 固定之。此过程助手应该协助操作者，以免穿
刺针套件缠绕扭曲。内镜的先端部不要弯曲， 以防止操作通道被损伤。
3、确定穿刺位置
穿刺针组件置入内镜之后内镜的先端部 会稍微变得不灵活。然后再一次用超声 扫描确定病变位置，同步显示的内镜图 像可用于定位及穿刺点选择。 CP-EBUS 的先端部可重复调整角度，向上弯曲以 接触气管获得超声图像；向下弯曲以获 得内镜下图像。根据气管的解剖标志来 决定穿刺点。
测量穿刺目标的大小，并观察血流情况
调节合适的穿刺深度
内镜图像中可见的实时EBUS-TBNA
操作者出针的时候，助手需要帮助固定内镜
穿刺之后把预先抽出5mm的内芯完全插入穿 刺针，这样可以把穿刺针内腔的支气管粘膜 完全排出，这个小动作可以显著提高EBUSTBNA的阳性率。操作者固定穿刺针的位置， 助手帮忙把内芯抽出，并把预先准备好的负 压注射器连接到穿刺针上。这时操作者开始 在淋巴结内抽插（快进慢出）带着负压的穿 刺针反复10-20次。取下负压注射器的时候要 注意保持穿刺针停留在淋巴结内。把穿刺针 退回套管内，到归位时发出咔哒声。固定锁 住穿刺针，并把套管退回操作孔道。取出穿 刺针并获取标本。
调节套管的位置，使之稍稍伸出操作管 道并在内镜下可见（图右上角为套管）
ห้องสมุดไป่ตู้
5、病变的穿刺
把内镜的先端部稍向上弯曲以接触气管， 并再次显影淋巴结的超声图像。在内镜图像 中可见到穿刺针套管，调整内镜使穿刺针套 管靠在软骨环之间。松开套管调节旋钮之后 就可以开始做实时的EBUS-TBNA。穿刺的 时候会感觉到阻力，用手指抓紧穿刺针，慢 慢地进针，可以全程通过超声图像来穿刺针 的运动。在操作者出针的时候，助手需要帮 助固定内镜，并稍向患者口内推送内镜，以 防止穿刺时内镜的移位。
经支气管镜针吸活检术
经支气管针吸活检术【适应证】经支气管针吸活检术(transbronchial needle biopsy，TBNB)是通过气管镜将穿刺针送到支气管外病变或淋巴结进行针吸活检，取得病理学诊断。
适应证如下：1.支气管外病变。
2.支气管外肿大淋巴结。
【禁忌证】同常规气管镜。
【准备】同常规气管镜。
【方法】在进行常规气管镜检查时，可在下列3 种方式引导下进行TBNB。
1.透视引导透视引导TBNB 较易普及，可在透视下将穿刺针经亚段及其分支支气管送至病灶附近。
通过转动体位透视证明穿刺针确实位于病灶边缘时，再将穿刺针推出送入病灶，抽吸活检。
由于穿刺针被光滑的金属外套包裹在内，所以只要在穿刺吸引前未漏出针尖，即不会损伤支气管镜操作孔和沿途经过的支气管。
这一技术不但可用于活检钳不能到达的周围病灶，也可用于气管和支气管旁大的肿大淋巴结。
但应注意避免损伤大血管引起的出血。
2.CT 引导对于透视下无法定位的纵隔内肿大的淋巴结或肿物，可用CT 引导。
术前应根据CT 判定肿大淋巴结或肿物的具体位置，至隆突或各支气管间嵴的距离，确定进针的角度和深度，选择合适的穿刺针。
在支气管镜到达预定的穿刺位置后，调整支气管镜镜头方向，将穿刺针送出穿过气道壁进入病灶。
再用CT 扫描核实穿刺点是否正确，与靶目标的确切距离。
如果穿刺针无法到达靶目标，则应根据CT 扫描结果调整角度、深度或选择新的穿刺点，再经CT 扫描证实穿刺针确实抵达病灶内，才可抽吸活检。
3.超声引导超声引导TBNB，将支气管镜送至靶目标附近后，将超声波探头经支气管镜工作孔送至靶目标附近，探查肿大的淋巴结或肿物。
探查时应用支气管镜镜头调节超声波探头方向，使其密切接触气道壁黏膜，以得到清晰的图像。
如果在超声波探头上涂上耦合剂，可探清气道外2cm 内的肿大淋巴结或肿物。
超声波的图像可随着探头的移动同步显示。
确定病灶、异常淋巴结位置及其周围血管的关系后，拔出超声波探头，送入穿刺针对选定的穿刺目标吸引活检。
经支气管针吸活检术及临床应用
图
2-9-7 2-9-6
图
（5）左主支气管淋巴结 （6）右主支气管淋巴结
这两个淋巴结定位相对比较简单，分别位于左右主支 气管的第12气管环之间，12点位置。
*注意：这里所说的气管环数是从隆突往支气管的远端数。
图
2-9-9 2-9-8
图
2. 右主支气管 该层面包括隆凸下淋巴结和右上肺门淋巴结 组。隆凸下淋巴结位于左右主支气管之间的空隙，右上肺 门淋巴结位于右上支气管开口的上方或分嵴处。
TBNA的适应证
（二）禁忌症 （基本和纤维支气管镜检查相同）
1 肺功能严重损害，不能耐受检查者。 2 心功能不全、严重高血压或心律失常者。 3 主动脉瘤。 4 全身状态或其他脏器极度衰竭者。 5 出、凝血机制严重障碍者。 6 哮喘发作或大咯血者。 7 麻醉药过敏、不能用其他药物代替者。 8 所选穿刺点有明显感染者。
1前隆凸淋巴结
第⑦组淋巴结
气管下端第1~2气管环间,12点
2后隆凸淋巴结
第⑦组淋巴结
隆凸后方,5~6点
3右气管旁淋巴结
右第④组淋巴结
气管下端2~4气管环间,1~2点
4左气管旁淋巴结
左第④组淋巴结
气管下端第1或第2气管环间,9点
5右主支气管淋巴结 右第⑩组淋巴结
右主支气管第1~2气管环间,12点
6左主支气管淋巴结 左第⑩组淋巴结
10 隆 嵴 远 端 淋 巴 结
（ 8） 中 间 支 气 管 和 左 主 支 气 管 之 间 ， 近 右 中 叶 支 气 管 开 口 水 平
11 左 肺 门 淋 巴 结
（ 11L） 左 上 下 叶 分 嵴
例如,某一病例的肿大淋巴结位于气管右侧，CT扫描 片上确认隆凸为标记点，在CT片上测量出该肿大淋巴结 和隆凸之间距离为15mm，且位于2点钟的距离。在管腔 内则可将气管内距离隆凸水平15mm、2点的位置确定为 穿刺点。
经支气管针吸活检术(TBNA)
经支气管针吸活检术(TBNA)
TBNA 成功的基础
• 了解淋巴结的解剖学 • 操作工具 (穿刺针) • 技术 • 制备样本 • 样本检查结果
经支气管针吸活检术(TBNA)
TBNA的基本操作步骤:
• 常规局麻后，纤支镜经鼻或口插入至所需检查处 并结合胸片、肺CT等方式确定检查位置
经支气管针吸活检术(TBNA)
Ko-Pen Wang
医学博士，介入内镜专家。美国Harbor医院胸部疾病诊断中心主席 ，肺癌中心主任。中国台北人，先后就职于美国马里兰巴尔地摩联 合纪念医院、约翰•霍普金斯大学。为经纤维支气管镜针吸活检技术 的创始人，被称为“世界TBNA之父”。
经支气管针吸活检术(TBNA)
经支气管针吸活检术(TBNA)
非小细胞肺癌分组分期
经支气管针吸活检术(TBNA)
右肺病灶: 分期
11 6
第一阶段 – N3 4
10
9 第三阶段 – N1
8
7
2
15
第3 二阶段 – N2
经支气管针吸活检术(TBNA)
左肺病灶: 分期
10
11
第三阶段 – N1
6
4
第二阶段 – N2
8 2 15
3
9 7
经支气管针吸活检术(TBNA)
淋巴结分组：
根据Wang氏分法，将纵隔及肺门淋巴结分成11组，将气管支气管横切 面视为钟表面，将钟点数在表面的位置作为穿刺点的角度，隆凸或各级 支气管分嵴作为标志点： （1）前隆凸淋巴结：位于气管下端第1-2气管环间，12点位 （2）后隆凸淋巴结：位于隆凸后方，5-6点位 （3）右气管旁淋巴结：位于气管下端第2-4气管环间，1-2点位 （4）左气管旁淋巴结：位于气管下端第1或第2气管环间，9点位 （5）右主支气管淋巴结：位于右主支气管第1-2气管环间，12点位 （6）左主支气管淋巴结：位于左主支气管第1-2气管环间，12点位 （7）右上肺门淋巴结：位于右上叶分嵴的前上方 （8）隆凸下淋巴结:位于右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9点位 （9）右下肺门淋巴结:位于右中间支气管的前侧壁,9点位，或中叶支气管开 口水平，12-13点位 （10)隆凸远端淋巴结：位于中间支气管内侧壁,近右中叶支气管开口水平，9 点位 （11）左肺门淋巴结：位于左下支气管外侧壁近背支开口，,9点位
经支气管针吸活检技术操作事项PPT课件
事实：
目前的EBUS主要针对TBNA设计，因此EUBS-TBNA是利 用专业设备进行专业操作，“基本”解决了TBNA操作中 存在的问题，相对具有较大的优势；
现行EBUS-TBNA应用的操作技术（突刺法、推进法）等 与C-TBNA完全一样，可以说，EBUS-TBNA受C-TBNA的 启发而问世，在C-TBNA的基础上改进，但无创新；
1994;1:63-68 EBUS-TBNA对超声影像下的病灶进行直视操作，给操作者极大的视觉冲击和信心； ②操作问题-固定穿刺针尾端的问题 而组织学穿刺针则建议带负压退出气道壁；
在气道内推出穿刺针活检部前，一定要看到穿刺针的前端金属环。
直接涂片法：两片玻片相对，反方向牵拉，将标本均匀分布在玻片上，直接置于95%酒精中固定； N2C（日本OLYMPUS） MW319 由内针（21G）和外针（19G）两部分构成，内针发挥引导作用，依靠外针进行穿刺活检；
细胞学穿刺针，为防止污染影响分期，建议停负压再将穿刺 针拔出气道壁；而组织学穿刺针则建议带负压退出气道壁 ；
标本处理（细胞学）
直接涂片法：两片玻片相对，反方向牵拉 ，将标本均匀分布在玻片上，直接置于95% 酒精中固定；
液基细胞法； 细胞块法；
注意事项
穿刺针进入活检孔前，一定要检查针尖是 否完全退入保护套内。
原理
sw221的结构比较特殊，穿刺针头端为21G，连接针头的不 是通常的钢丝而是弹簧，弹簧的特点决定了此针具有软、 硬两方面的特点，即在松驰状态下，穿刺针呈软性，可弯 曲性强，能较好地调整角度而将穿刺针挂在软骨环间隙粘 膜上，在锁紧状态下，由于挤压弹簧使穿刺针变硬，有利 于穿透气道壁
选用选用sw221sw221303132sw221sw221的结构比较特殊穿刺针头端为的结构比较特殊穿刺针头端为21g21g连接针头的连接针头的不是通常的钢丝而是弹簧弹簧的特点决定了此针具有软不是通常的钢丝而是弹簧弹簧的特点决定了此针具有软硬两方面的特点即在松驰状态下穿刺针呈软性可硬两方面的特点即在松驰状态下穿刺针呈软性可弯曲性强能较好地调整角度而将穿刺针挂在软骨环间隙弯曲性强能较好地调整角度而将穿刺针挂在软骨环间隙粘膜上在锁紧状态下由于挤压弹簧使穿刺针变硬有粘膜上在锁紧状态下由于挤压弹簧使穿刺针变硬有利于穿透气道壁利于穿透气道壁33sw221sw221穿刺针的结构特点穿刺针的结构特点优点优点亦决定了该针的缺点及亦决定了该针的缺点及需要注意的事项
经支气管针吸活检管腔内解剖学标志定位共73页文档
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
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上腔静脉后
主动脉弓压迹、搏动最明显处对应气管右侧处，1~2点 为右气管旁淋巴结组穿刺位点的起始点（上腔静脉后腔 隙气管前间隙）；
主动脉弓压迹
气管前间隙
上腔静脉后 腔隙（气管 前间隙）
6
11 12 1
10
2
3
气管前间隙位置 （2R，4R,10R）
4L,10L
AP-窗间隙
主动脉-左 肺动脉窗
（4L，５）
6 44
3
3
1
5
5
6
2
2
前隆突淋巴结 (4R?4L?10?)
隆突上间隙
隆突上间隙（４Ｒ）
6 4
3 1
5
2
升主动脉投影
3
1 5
6 4
2
7,8
隆突下及隆突远端
隆突下间隙（隆突尖至右中叶支气管开口处，8~9点，7.8淋巴结） 右中间支 右上分嵴
右上开口下一 软骨环
再下一软骨环
右上下肺门淋巴结
右背段 开口水 平3点
右上分 嵴3点
右下肺门淋巴结
右中叶开口 病灶 右背段开口
纵隔淋巴结位于纵隔的各个解剖间隙中，位置固定， 与管腔内的解剖标志相对应，操作者详细了解管腔内 解剖标志与纵隔及肺门淋巴结的对应关系后可迅速对 纵隔淋巴位点进行定位；
C-TBNA，EBUS-TBNA
常规TBNA和EBUS-TBNA成为呼吸内镜三级操作技术； 无论常规TBNA或EBUS-TBNA，操作者都必须对纵隔
及肺门的结构有清晰的认识，对纵隔及肺门淋巴结的 分布有明确的定位； 如此，才能目标准确，有的放矢；
广东顺德第一人民医院呼吸科 荣福
2015-10-10 杭州
常规TBNA应用不理想
与初学者相关；定位不清晰、惧怕重大并发并症相关； 与有实际操作的医生相关的根本原因：操作过程中不
断出现错误而不知；
2R,4R,10R
4L,10L 7,8.
2R,4R,10R
气管前间隙
在管腔内找到主动脉弓：压迹、粘膜发红、搏动（100%）， 由此，“看到主动脉弓”这一重要的解剖标志；