重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭的诊治
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• 脓毒症：脓毒症（sepsis）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感 染引起的全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身 物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，AHI/AHF可 发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（TNF–α）在脓毒症级 联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。
• 药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很 多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏 的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如 此。
2021/3/3山东省千佛山
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医院
AHI/AHF的病因与发病机制
• 创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%–47%。 机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒 素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生 理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官， 是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。
重症患者的急性 肝损伤与急性肝衰竭的诊治
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肝脏的功能
肝脏是人体 最大的消化器官及“化学加工厂
” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物
合成及生物转换三大功能的变化 与其他器官及组织关系密切 导致肝损害的病因众多
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急性肝衰竭 （acute hepatic failure，AHF ）
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急性肝损伤 （acute hepatic injury，AHI）
为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病 理生理过程，若在AHI阶段及时采取措施消除 损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围； 若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导 致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至 衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）或多器官功能障碍综合 征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）则预后凶险。
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AHI/AHF的病因与发病机制
• 临床常见的乙型肝炎与甲型肝炎引起的AHI/AHF在重症患者中非 常罕见，重症患者AHI/AHF的常见病因主要有：
• 缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常， 使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基 也可引起肝功能损害
• 胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的 胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血 清酶试验异常 。
• 其他：肝血流量监测 、肝脏的形态学监测。
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AHI/AHF的诊断
• 凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发
生中急毒性、缺严血重缺创氧伤发、与病严手时重术间脓打毒击症、、急急性性妊药娠物脂肪与肝有毒以物及质病
• 急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后发生的以肝细胞 广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发 病率约为孕妇的1/130，000，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和 66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。
• 肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生AHF，主要 与下列因素有关：（1）移植肝脏的储备功能极差；（2）急性移 植物排斥反应；（3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉 血栓。手术切除正常肝脏的70–80%可以导致AHF。
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急性肝衰竭时病理改变
➢ 组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏 死面积达到肝实质的2/3及以上；或桥接 坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网 状支架可出现非完全塌陷。
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急性肝衰竭患者的肝脏
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急性肝衰竭时病理改变
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重症患者AHI/AHF的治疗
针对不同基础病因的药物治疗
免疫调节治疗：胸腺素α1 促进肝细胞生长：HGF 其它：调节肠道功能、改善微循环等
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重症患者AHI/AHF的治疗
防治并发症
强调肝性脑病的重要性
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重症患者AHI/AHF的治疗
➢重症监护与综合治疗 支持治疗 针对病因和发病机制的治疗 防治并发症
➢人工肝支持治疗 ➢肝移植
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重症患者AHI/AHF的治疗
一般支持治疗 (1)卧床休息; (2)加强监护; (3)低脂、适量蛋白饮食; (4)积极纠正低蛋白血症; (5)纠正水电及酸碱平衡失调; (6)预防感染发生。
多种因素（如严重感染、创伤、休克、药 物与毒物等）引起的严重肝脏损害,导致其 合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生 严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和 黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临 床症候群。
肝衰竭诊疗指南. 中华内科杂志, 2006,45(12):1053
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• 其他：高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF
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肝功能监测
• 肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶 。 • 肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝
血试验、脂质和脂蛋白代谢产物、蛋白质代谢产物、 卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等 。
• 肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及 色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。
毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出 现Ⅱ级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即 可诊断AHF：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、 呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深， 总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）；③凝血功能障碍， 出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍或 以上正常值；⑤肝脏进行性缩小。如果出现上述相关 表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI。
• 药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很 多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏 的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如 此。
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• 创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%–47%。 机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒 素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生 理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官， 是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。
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肝脏的功能
肝脏是人体 最大的消化器官及“化学加工厂
” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物
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急性肝损伤 （acute hepatic injury，AHI）
为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病 理生理过程，若在AHI阶段及时采取措施消除 损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围； 若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导 致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至 衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）或多器官功能障碍综合 征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）则预后凶险。
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AHI/AHF的病因与发病机制
• 临床常见的乙型肝炎与甲型肝炎引起的AHI/AHF在重症患者中非 常罕见，重症患者AHI/AHF的常见病因主要有：
• 缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常， 使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基 也可引起肝功能损害
• 胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的 胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血 清酶试验异常 。
• 其他：肝血流量监测 、肝脏的形态学监测。
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• 凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发
生中急毒性、缺严血重缺创氧伤发、与病严手时重术间脓打毒击症、、急急性性妊药娠物脂肪与肝有毒以物及质病
• 急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后发生的以肝细胞 广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发 病率约为孕妇的1/130，000，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和 66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。
• 肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生AHF，主要 与下列因素有关：（1）移植肝脏的储备功能极差；（2）急性移 植物排斥反应；（3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉 血栓。手术切除正常肝脏的70–80%可以导致AHF。
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急性肝衰竭时病理改变
➢ 组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏 死面积达到肝实质的2/3及以上；或桥接 坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网 状支架可出现非完全塌陷。
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急性肝衰竭患者的肝脏
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针对不同基础病因的药物治疗
免疫调节治疗：胸腺素α1 促进肝细胞生长：HGF 其它：调节肠道功能、改善微循环等
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重症患者AHI/AHF的治疗
防治并发症
强调肝性脑病的重要性
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重症患者AHI/AHF的治疗
➢重症监护与综合治疗 支持治疗 针对病因和发病机制的治疗 防治并发症
➢人工肝支持治疗 ➢肝移植
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重症患者AHI/AHF的治疗
一般支持治疗 (1)卧床休息; (2)加强监护; (3)低脂、适量蛋白饮食; (4)积极纠正低蛋白血症; (5)纠正水电及酸碱平衡失调; (6)预防感染发生。
多种因素（如严重感染、创伤、休克、药 物与毒物等）引起的严重肝脏损害,导致其 合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生 严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和 黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临 床症候群。
肝衰竭诊疗指南. 中华内科杂志, 2006,45(12):1053
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• 其他：高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF
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肝功能监测
• 肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶 。 • 肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝
血试验、脂质和脂蛋白代谢产物、蛋白质代谢产物、 卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等 。
• 肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及 色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。
毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出 现Ⅱ级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即 可诊断AHF：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、 呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深， 总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）；③凝血功能障碍， 出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍或 以上正常值；⑤肝脏进行性缩小。如果出现上述相关 表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI。