急性肝损伤的诊断与治疗欧 -欧晓娟
重症急性肝衰竭
AHI/AHF的病因与发病机制
（一）缺血缺氧 ①各种原因所致的休克或严重的低心排血量导致的缺血； ②充血型心力衰竭； ③急性进行性肝豆状核变性（Wilson 病）伴血管内溶血； ④急性闭塞性肝静脉内腔炎（Budd—Chiari 综合征），肝静脉突然闭塞引起肝脏淤血性坏死； ⑤施行肝动脉栓塞和（或）化疗。
3．肝脏排泄功能监测 （1）血清胆红素成分测定 （2）血清胆汁酸测定 （3）吲哚氰绿测定 4．胆汁淤积监测 内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶试验异常。 （1）血清碱性磷酸酶 （2）γ－谷氨酰转肽酶 5．肝免疫防御功能监测 血清γ球蛋白、免疫球蛋白 （IG）、补体和鲎试验（LLT）可以反映肝免疫防御功能变化。
2．脑水肿 ①有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如 20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者 慎用； ②人工肝支持治疗。
3．肝-肾综合征 A 密切注意AHF患者的液体复苏及血管内血容量的维持。 B 伴AKI如需要血液净化治疗，建议采用持续性而不是间断性。 C 在血流动力学不稳定者应考虑应用肺动脉导管以保证适当补充血容量。 D 如果补充液体不能维持平均动脉压在50～60mmHg，应使用升压药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺。 E 可行人工肝支持治疗。
（二）全身性感染 TNF–α在感染级联反应和感染性肝损伤的发病机制中占有重要地位。 （三）药物与有毒物质中毒 剂量依赖性肝损伤和特异质性肝损伤两种 （四）创伤与手术打击 （五）急性妊娠脂肪肝（AFLP） （六）肝移植及部分肝叶切除 （七）其他 高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝脏重度幼稚细胞浸润等
重症患者AHI/AHF 的预后
目前最常用的AHF 预后评分系统是英国皇 家医学院（KCH）标准 影响预后的因素 1．病因 2．年龄 40 岁以下者的预后比40 岁以上者的预后好。 3．中毒症状 4．肝脏大小 5．HE 程度 Ⅰ～Ⅱ期预后相对好，Ⅲ～Ⅳ期预后差。 6．并发症 严重感染伴有感染性休克，DIC 或消化道大出血以及肾衰竭，是促进AHF 死亡的常见并发症。 7．生化及血液学检查
急性药物性肝损伤诊断方法及评价_任晓非
学学报 ( 医学版 ) , 2004 , 42 ( 3) : 317 . [ 10 ] 刘晓鸿 . 米非司酮在子宫内膜异位症中的研究及应用 [ J] . 安徽 医药 , 2004, 8 ( 6) : 464 - 5. [ 11 ] A ilaw ad iRK, Jobanputra S , K atariaM, et a. l Treat m en t of endom etri osis and ch ron ic pelv ic pain w ith p etrozole and noreth indron e acetate a p ilot study[ J] . Fertil S teri, l 2004 , 81 : 290 - 6. [ 12 ] Bu lun SE, Fang Z, I m ir G, et a. l A rom atase and endom etrios is [ J] . Sem in R ep rod M ed, 2004 , 22: 45 - 50 [ 13 ] H ef ler LA, G rm im C , V an trotsenburyM, et a. l R ole of the vaginally ad m in istered arom atase inh ib itor anastrozole in w omen w ith rectovaginal endometrios is : A p ilot study[ J]. Fertil Steri, l 2005 , 4( 84): 1033- 6 . [ 14 ] A bu JI , K on je J C. L euk otrienes in gynaecology: the hypoth et ical val ue of ant i- leukot riene therapy in dys m en orrhoea and endom etriosis [ J] . H um R eprodU pdate, 2000, 6( 2) : 200- 7 . [ 15 ] IraharaM, U emuraH, Y asu i T, et a. l Eff icacy of every other day ad m in istrat ion ofcon jugated equine estrogen and m edroxyprogesterone acetate on gonadotrop in releasing hor m one agonists treat m ent in w o m en w ith en dometrios is[ J] . G ynecol O bstet inves, t 2001 , 52( 4): 217- 22 . [ 16 ] X iao YH, Chen D P, Y an J H, et a. l M echan ism of act ion of t ripterygi um w ilford ii poly glycos ide on experi m en tal endom et rios is [ J] . E ur J G ynaecol O n co, l 2002 , 23 ( 1) : 63 - 9. [ 17 ] Cobellis L, R azz i S , Sm ione S , et a. l The treat m en t w ith a COX 2 specific inh ibitor is effect ive in the manage m ent of pain related to endom etriosis [ J]. Eur J O bstet G ynecol R eprod B io, l 2004 , 116( 1) : 100- 2 . ( 收稿日期 : 2007 - 12- 07)
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读(全文)
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。
欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。
这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。
现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。
1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。
评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。
对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。
对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合治疗下病死率仍高达50%～90%。
在欧美人群中，慢性肝病以酒精性肝硬化（60.3%）为主，丙型肝炎病毒（HCV）感染（13.0%）次之，严重细菌感染（32.6%）是引起ACLF发生的最主要诱因，其次为酗酒（24.5%）。
而在亚太地区，乙型肝炎病毒（HBV）感染是最常见的基础疾病。
在HBV感染人群中，由各种原因（HBV自发激活、病毒变异及耐药等）引起的HBV激活（59.1%）是ACLF发生的主要诱因。
鉴于病因和诱因的不同，东西方学者对于ACLF的定义和诊断标准、发病机制等方面存在诸多差异甚至争议。
明确ACLF的发病过程，根据不同发病机制进行针对性治疗，对降低ACLF病死率至关重要。
现对ACLF 定义和诊断标准进行回顾，并对其预后评估和发病机制的研究进展进行总结，为降低ACLF病死率提供新的治疗策略。
一、ACLF定义与诊断标准自1995年日本学者首次提出ACLF这一概念以来，近些年ACLF的定义和诊断标准不断地被提出，但绝大多数定义为专家共识或基于小样本的回顾性研究，缺乏可靠的循证医学证据。
诱发急性损伤的类型（肝内或肝外因素）、慢性肝病阶段（肝硬化或慢性肝炎）和是否伴随肝外器官衰竭等东西方学者的争议，是全球尚无统一ACLF诊断标准的主要原因。
缺乏合适的诊断标准和预警预测手段导致ACLF高病死率，目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准（European Association for the Study of the Liver-ACLF，EASL-ACLF）、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准（Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B-ACLF，COSSH-ACLF）、亚太肝病学会专家共识（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver-ACLF，APASL-ACLF）、北美终末期肝病研究联盟ACLF 诊断标准（North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease-ACLF，NACSELD-ACLF）和中国肝衰竭诊疗指南等（表1）。
肝胆胰疾病的规范化诊治与进展答案-2024年华医网继续教育
肝胆胰疾病的规范化诊治与进展答案2024年华医网继续教育目录一、经口胆道镜在胆道疾病中的应用 (1)二、 EUS联合ERCP在胆胰疾病中的应用 (3)三、慢性肝病合并SBP的诊断和治疗策略 (5)四、恶性胆道梗阻的微创引流 (7)五、梗阻性黄疸病因学评估及合理化诊治 (8)六、高胆红素血症临床诊治进展 (10)七、肝衰竭临床诊治进展 (12)八、药物性肝损伤的诊治策略 (14)九、肝胆疾病的超声诊断—肝脏疾病 (16)十、肝胆疾病的超声诊断—胆系疾病 (17)十一、胆道感染抗菌药物的临床抉择 (17)十二、难治性原发性胆汁性胆管炎的治疗 (19)十三、 IgG4相关性胆管炎的诊疗进展 (21)十四、胰腺炎的超声诊断 (23)十五、干燥综合征相关肝损伤的防治 (25)十六、肝脾肿大误诊的案例分析 (27)一、经口胆道镜在胆道疾病中的应用1.根据FV分型，F1是（）A.结节型B.细小血管网C.平坦型D.绒毛型E.扩张伴扭曲参考答案：C2.胆道镜下不论是直视观察还是靶向活检，对于诊断恶性胆管狭窄都有帮助，视觉印象的敏感性更高，但特异性不及活检（）A.正确B.错误参考答案：A3.SpyGlass内镜直视系统的特点不包括（）A.需要双人操作B.可同时进行诊断和治疗C.四方位转向D.减少透视时间E.独立的冲洗通道参考答案：A4.根据FV分型，V1是（）A.结节型B.细小血管网C.平坦型D.绒毛型E.扩张伴扭曲参考答案：B5.经口胆道镜的临床适应症是（）A.肿瘤的病理诊断B.困难结石的直视下碎石C.胆道异物取出D.胰胆管测绘E.以上都是参考答案：E二、EUS联合ERCP在胆胰疾病中的应用1.关于ESGE的推荐，下列说法错误的是（）A.推荐超声内镜（EUS）和腹部磁共振胰胆管造影（MRCP）用于壶腹部肿瘤的分期B.推荐使用超声内镜（EUS）、侧视镜进行随访C.EUS可以显示病变是否侵及肌层、导管内部以及转移至局部淋巴结D.MRCP可以显示病变是否侵及肌层、导管内部以及转移至局部淋巴结参考答案：D2.ERCP的正确说法是（）A.经皮肝穿胆道造影术B.逆行肾盂造影C.口服法胆囊造影D.逆行性内镜胆胰管造影E.静脉法胆道造影参考答案：D3.对胰头癌分期最敏感的检查手段是（）A.腹部超声B.内镜超声（EUS）C.血、尿淀粉酶D.腹水淀粉酶E.增强CT参考答案：B4.下列哪些检查一般不用于排除早期慢性胰腺炎（）A.胰功能试验B.EUSC.ERCPD.MRI/MRCPE.粪脂检测和血糖检测参考答案：C5.检出胆泥或微胆石的金标准方法为（）A.MRCPB.ERCP+ESTD.EUSE.CT参考答案：B三、慢性肝病合并SBP的诊断和治疗策略1.下面对于SBP的治疗策略不正确的是（）A.一旦诊断确立，应立即给予抗菌药物治疗，治疗前要进行腹水培养，同时做血培养，并要掌握当时当地流行菌趋势及耐药动向，以指导用药B.住院48小时后出现的SBP，给予含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，药代动力学要优先满足腹腔感染的治疗要求C.社区获得性SBP治疗应覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，尽可能覆盖厌氧菌D.应积极采取腹腔给药E.SBP易复发，对于腹水蛋白低于15g/L，合并消化道出血的患者，应给予喹诺酮类、利福昔明药物预防复发参考答案：D2.SBP抗生素治疗48-72h后，应进行临床疗效评估，重复腹腔穿刺检查，腹水多形核白细胞下降超过（）提示抗生素选择恰当A.5%B.10%D.20%E.25%参考答案：E3.急性失代偿期肝硬化哪一阶段患者并发症发生率和1年死亡风险较低（）A.SDCB.UDCC.Pre-ACLFD.ACLFE.CLF参考答案：A4.未及时治疗的SBP或院内感染SBP病死率为（）A.10%-20%B.30%-40%C.50%-60%D.70%-80%E.90%以上参考答案：C5.SBP腹水中最常检出的病原菌为（）A.白色假丝酵母菌B.金葡菌C.表皮葡萄球菌D.阴沟肠杆菌E.大肠埃希菌参考答案：E四、恶性胆道梗阻的微创引流1.合并肝硬化、活动性肝炎，或术前黄疸持续时间超过4周者，建议术前行胆道引流减黄，使总胆红素降至（）以下再进行手术，以降低联合大范围肝切除术后发生肝衰竭的风险A.85umol/LB.65umol/LC.50umol/L参考答案：C2.支架再狭窄的原因包括（）A.肿瘤内向和过度生长B.食物潴留C.肠胆反流D.支架移位E.以上都是参考答案：E3.术前减黄时间为2-3周，待黄疸消退，肝脏功能基本正常时再行手术治疗A.错误B.正确参考答案：A4.在B超介导经皮经肝胆道穿刺引流是，下列操作不恰当的是（）A.切勿选择邻近肝门部的左、右肝管或胆总管B.穿刺针与胆管长轴的夹角要适当，一般45°为宜C.穿刺路径应无较大的血管和肿瘤D.靶胆管距肝门有一定的距离，径路安全通过至少3-5cm厚的肝组织以便于可靠置管E.若肝内胆管均显著扩张，原则上以右肝裸区径路最为安全参考答案：B5.无痛性黄疸为肝门部胆管癌的首发表现A.错误B.正确参考答案：A五、梗阻性黄疸病因学评估及合理化诊治1.是否完成学习（）A.是B.否参考答案：A2.胆汁酸是存在于胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐的形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐（）A.正确B.错误参考答案：A3.梗阻性黄疸病因包括（）A.术后损伤B.炎症C.肿瘤D.结石E.以上都是参考答案：E4.胆汁淤积瘙痒的一线用药是（）A.纳曲酮B.利福平C.消胆胺D.西替利嗪E.舍曲林参考答案：C以下属于良性肿瘤的是（）A.胆总管癌B.胆管的腺瘤C.神经内分泌肿瘤D.胆管导管内乳头状瘤E.十二指肠壶腹部髓系肉瘤参考答案：B六、高胆红素血症临床诊治进展1.梗阻性黄疸病因分类包括（）A.肿瘤B.结石C.炎症D.寄生虫病E.以上都是参考答案：E2.成人每日生成胆红素约（）200-250mgA.20-25mgB.100-200mgC.200-250mgD.300-500mg参考答案：C3.药物性肝损伤（DILI）的分型中，ALT≥3ULN，且R≥5属于（）A.肝细胞型B.胆汁淤积型C.混合型D.肝脏生化检查异常参考答案：A4.在病毒型肝炎中，我国以HCV为主，西方国家以HBV为主A.正确B.错误参考答案：B5.肝脏的功能包括（）A.免疫功能B.造血功能C.排泄功能D.生物转化功能E.以上都是参考答案：E七、肝衰竭临床诊治进展1.下列属于非嗜肝病毒的是（）A.EBVB.HBVC.HAVD.HEVE.HDV参考答案：A2.关于慢加急性肝衰竭（ACLF），下列说法有误的是（）A.西方诊断标准侧重于肾、心、呼吸等多脏器功能损B.东方诊断标准侧重于肾、心、呼吸等多脏器功能损C.A型是指在慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLFD.B型是指在代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内发生肝外器官衰竭E.C型是指在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF（肝再生能力与慢性肝衰竭区分）参考答案：B3.肝衰竭指南历年更新，欧洲发表EASL的时间为（）A.2016年B.2017年C.2011年D.2022年E.2021年参考答案：B4.肝衰竭的治疗机制（除肝移植外）均基于（）A.抗病毒治疗B.营养干预C.保肝治疗D.肝细胞的强大再生能力E.基础支持参考答案：D5.肝衰竭指南历年更新，中国发表中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组的时间为（）A.2008、2013、2017年B.2004、2013、2018年C.2006、2012. 2018年D.2002、2015、2018年E.2004、2012、2018年参考答案：C八、药物性肝损伤的诊治策略1.药物临床试验受试者停药标准，以下错误的是（）A.停药与原发病进展之间矛盾是研究难点：结核、重度感染等B.血清ALT或AST＞12 ULNC.ALT或AST＞5 ULN，持续2周D.ALT或AST＞3 ULN，且TBIL＞2 ULN或INR＞1.5E.ALT或AST＞3 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多参考答案：B2.宿主因素遗传学因素药物代谢通路受抑或功能异常，以下不是药物代谢过程的是（）A.第一阶段：0 相代谢B.第二阶段：Ⅰ相代谢C.第三阶段：Ⅱ相代谢D.第四阶段：Ⅲ相代谢E.第五阶段：Ⅳ相代谢参考答案：E3.关于对人工肝治疗的描述，错误的是（）A.人工肝治疗是基于肝细胞强大再生能力，替代肝脏部分功能B.肝衰竭前、早、中期，PTA 0.2-0.4 患者为宜C.体外机械清除血液中有害物质，补充物质，改善外环境，D.并发症有：出血、过敏反应、凝血、继发感染、失衡综合征等E.治疗前充分评估并预防发生，治疗中和治疗后严密观察并发症参考答案：C4.DILI病理诊断注意事项，以下错误的是（）A.DILI的诊断是排除性诊断B.病理特点特异C.避免DILI诊断过度/不足（主观性）D.诊断DILI时尽最大能力明确最可能的致病药物E.临床病理密切结合；密切随访及时纠正，最大限度保护患者参考答案：B5.宿主因素中，肝脏最药物毒性的描述错误的是（）A.肝脏对药物毒性具有耐受性B.肝脏对药物毒性具有适应性C.肝脏对药物毒性具有易感性D.肝脏对药物毒性具有特异性E.药物治疗期间出现肝损伤的生化学指标升高现象，但继续用药生化学指标恢复正常参考答案：D九、肝胆疾病的超声诊断—肝脏疾病1.下列哪一项不是原发与继发性肝癌的主要鉴别点A.绕有声晕的低回声团块B.具有明显占位效应的团块C.肝内团块回声伴门静脉内癌栓，肝组织硬化改变D.绕有声晕的中等回声结节E.高回声结节多位于右半肝参考答案：C2.哪一项是非均匀性脂肪肝与肝占位性病变的主要鉴别点A.类圆形的低回声区B.无占位效应的片状略低回声内有正常分布的血管C.片状强回声区，后方有声衰减D.内呈网格状略低回声区E.具有占位效应的强回声结节参考答案：B3.肝血管瘤的回声强，弱与大小的关系多是A.瘤体越小，回声越低B.瘤体越小，回声越强C.瘤体的大小与回声强弱无关D.4cm以上的血管瘤多呈强回声E.2cm以下的血管瘤多呈混合回声参考答案：B十、肝胆疾病的超声诊断—胆系疾病1.以下哪一项是典型胆囊结石声像图类型A.随体位改变的块状结石B.胆囊憩室小结石C.充满型结石D.泥沙样结石E.胆囊壁内结石参考答案：A2.以下哪一项是急性胆囊炎与慢性胆囊炎的鉴别点之一A.增厚的胆囊壁B.胆囊增大，壁轻度厚C.胆囊内结石回声D.胆囊腔变小E.超声莫非氏征阳性参考答案：B十一、胆道感染抗菌药物的临床抉择1.梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、血WBC>（）时，在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗A.6.0×10^6/LB.7.0×10^7/LC.8.0×10^8/LD.10.0×10^9/LE.9.0×10^10/L参考答案：D2.除手术治疗及胆汁引流外，（）是治疗急性胆道感染十分重要的一环A.介入B.化疗C.放疗D.及时、合理、有效的抗菌治疗E.物理参考答案：D3.除（）急性胆囊炎患者外，应在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级E.Ⅴ参考答案：A4.SIS-NA／IDSA2010年指南推荐对于感染灶得到有效处理的复杂腹腔感染病人，其抗菌治疗时长为（）A.1-3dB.4-7dC.7-14dD.3dE.14d参考答案：B胆道感染的细菌多直接或间接来自于肠道，目前，在我国引起胆道系统感染的致病菌中仍以革兰阴性菌为主，约占（）A.1／2B.2／3C.3／4D.2／5E.1／3参考答案：B十二、难治性原发性胆汁性胆管炎的治疗1.原发性胆汁性胆管炎的肝组织病理特征是（）A.界面性肝炎、汇管区浆细胞浸润B.肝细胞脂肪变性、水肿C.肝细胞大量坏死嗜酸细胞浸润D.纤维化、假小叶形成E.慢性非化脓性破坏性小胆管炎参考答案：E2.用于治疗原发性胆汁性胆管炎的一线药物是（）A.干扰素B.利巴韦林C.优思弗D.双环醇E.糖皮质激素参考答案：C3.用于治疗AIH-PBC重叠综合征的药物是（）A.免疫抑制+熊去氧胆酸B.干扰素+免疫抑制C.利巴韦林+干扰素D.核苷酸类似物+熊去氧胆酸E.核苷酸类似物+干扰素参考答案：A4.可用于治疗PBC的药物不包括（）A.免疫抑制B.奥贝胆酸C.菲诺贝特D.熊去氧胆酸E.核苷酸类似物参考答案：E5.原发性胆汁性胆管炎患者血清免疫球蛋白检查的典型改变是（）A.IgG升高B.IgM升高C.IgA升高D.IgE升高E.IgG4升高参考答案：B十三、IgG4相关性胆管炎的诊疗进展1.以下不是IgG4相关性硬化性胆管炎常合并的疾病是（）A.胰腺炎B.硬化性泪腺炎C.硬化性腮腺炎D.炎性肠病E.腹膜后纤维化参考答案：D2.IgG4相关性硬化性胆管炎的病理特征是（）A.界面性肝炎、汇管区浆细胞浸润B.肝细胞脂肪变性、水肿、坏死C.中、大胆管炎症、纤维化及狭窄闭塞D.受累组织和器官大量淋巴细胞浸润，IgG4阳性浆细胞浸润突出E.非化脓性破坏性小胆管炎参考答案：D3.IgG4相关性疾病的共同特征不包括（）A.大部分患者对激素治疗无效，停药后易复发B.IgG4阳性淋巴细胞大量増生浸润C.一个或多个器官组织肿胀增生，似肿瘤样D.最常见的可累部位包括涎腺、胰腺、胆道后腹膜及甲状腺E.血清IgG4水平升高，且与受累器官数目呈正相关参考答案：A4.IgG4与很多自身免疫病密切相关，不包括（）A.机化性肺炎B.遗传性过敏性皮炎C.天疱疮D.系统性红斑狼疮E.膜性肾病参考答案：D5.IgG4相关性疾病主要表现组织病理学特征不包括（）A.淋巴浆细胞浸润B.？IgG4-阳性浆细胞比例高C.？席纹状纤维化D.？阻塞性静脉炎E.？中性粒细胞浸润参考答案：E十四、胰腺炎的超声诊断1.慢性胰腺炎超声图像表现（）A.胰腺回声强于肝脏B.胰腺的形态一般缩小C.偶尔可以见到明亮散在的钙化回声D.胰腺管串珠样扩张E.以上各项均是参考答案：E2.胰腺超声检查一般需要禁食（）小时A.4B.8C.10D.12E.24参考答案：B3.胰岛中主要分泌胰高血糖素的细胞是（）A.A细胞B.B细胞C.C细胞D.D细胞E.PP细胞参考答案：A4.急性胰腺炎的超声特点是（）A.胰体弥漫肿大B.腺泡扩张C.腺管扩张D.十二指肠乳头闭锁E.以上均是参考答案：E5.慢性胰腺炎普通超声探查到最多的特征性改变是（）A.胰管扩张B.胰腺萎缩C.胰腺钙化D.囊性积液E.局灶性肿大参考答案：A1.干燥综合征相关肝损伤的防治2.以下关于干燥综合征患者合并AIH的临床特点的相关描述，不正确的是（）A.AIH临床症状典型，大多起病明显B.体检可见肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿C.约1/3患者诊断时已存在肝硬化表现D.约25%表现为急性发作，可进展至急性肝衰竭；部分患者病情可呈波动性或间歇性发作E.肝组织学仍表现为慢性炎症的持续活动，可进展至肝纤维化参考答案：A3.干燥综合征治疗药物易引起药物性肝损伤，甲氨蝶呤的肝毒性作用是（）A.肝细胞或胆汁淤积型B.非酒精性脂肪肝C.肝酶升高D.自身免疫性肝炎、胆汁淤积、黄疸、急性肝功能衰竭（罕见）、乙型肝炎再激活E.肝酶升高（暂时）参考答案：B4.根据2016年ACR/EULAR指定的干燥综合征的诊断标准，当患者得分≥（），则将之确诊为干燥综合征A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：D5.干燥综合征的纳入和排除标准中，不正确的是（）A.每日感到不能忍受的眼干，持续6个月以上B.眼中反复沙砾感C.每日需要用人工泪液3次或3次以上D.每日感到口干，持续3个月以上E.吞咽干性食物需频繁饮水帮助参考答案：A6.免疫抑制药物中不包括（）A.环磷酰胺B.硫唑嘌呤C.肿瘤坏死因子抑制剂D.甲氨蝶呤E.来氟米特参考答案：C十五、肝脾肿大误诊的案例分析1.肝硬化常见临床表现不包括以下哪项（）A.肝功能异常B.脾肿大C.腹水D.发热皮疹E.肝病面容参考答案：D2.中度脾肿大是指（）A.深吸气时脾下缘在肋缘下2-3cmB.下缘超出肋缘下3cm至平脐C.下缘超出脐水平以下D.下缘超出肋下3指E.下缘超出肋下5指参考答案：B3.脾大伴发热常见于（）A.感染性疾病B.白血病C.溶血性贫血D.慢性肝病E.血吸虫肝病参考答案：A4.感染性肝脾肿大最常见的临床表现（）A.发热B.皮疹C.肝功能异常D.皮肤瘀斑E.肾功能异常参考答案：A5.血液病引起的脾肿大最常见的是（）A.慢性白血病B.再生障碍性贫血C.淋巴瘤D.MDSE.地中海贫血参考答案：C。
浅述异甘草酸镁治疗肝脏疾病的临床应用进展
３ 孙丽娜 ， 张欣欣 ． 药物 性肝 损伤 相关 遗传 因 素的研 究进 展．肝 脏 ，
２ １ ，６ １ ： ８ ０ １ １ （ ） ６
浅 述 异 甘草 酸 镁 治疗 肝 脏 疾病 的 临床 应用 进 展
丁 兰
３ ０９ ） ０ １２ （ 天津市传染病 医院 ， 津市 肝病医学研究所 ， 天 天津 摘 要
性靶器官 ， 具有多种的肝细胞保护作用 。
２ 异 甘学意义 ， 但是对肝脏的 形 态及 脾脏肿 大 的 患者 无 明 显疗 效 ］ １ 。ＭｇＧ与 复方 ４ Ｉ
ＭＩ ｇＧ是一 种肝 细 胞 保 护 剂 ， 有 抗 炎 、 护 肝 细 甘 草酸 苷对慢 性 乙型 肝 炎患 者 进行 对 照治 疗 中 ， Ｉ 具 保 ＭｇＧ 胞 膜及 改善肝 功 能 的作 用 。ＭｇＧ对 Ｄ—Ｇ ｌ Ｉ ａ引起 大 鼠 注射液能显著改善患者临床症状 、 体征及肝功能指标 ，
急 性肝 损伤具 有 防治 作用 ， 阻止 中毒 后 引 起 的大 鼠 尤其是 Ａ Ｔ 血清胆红素（ Ｂ 复常时间明显优 于复方 能 Ｌ、 Ｓ） 血 清转 氨酶升 高 ， 轻肝 细胞 变性 、 死及 炎 症 细胞 浸 甘 草酸 苷 （ ０ ０ ） 而且 未发 生 明显 的不 良反应 ， 减 坏 Ｐ＜ ．５ ， 临 润； Ｃ１ 对 Ｃ 引起 大 鼠慢 性 肝 损 伤 具 有 治 疗 效 果 ， 改 床使用安全有效 ¨． 。Ｍ Ｉ 能 ５Ｊ ｇ Ｇ注射液与甘草酸二铵注 善Ｃ１ Ｃ 引起慢 性肝 损伤 大 鼠的肝功 能 ， 降低 Ｎ Ｏ水平 ， 射 液对 照治疗 慢性 乙型 肝炎 ， Ｉ 各项 指标 较 治疗 ＭｇＧ组 减轻 肝 组织炎 症 活 动度 及 纤 维 化 程度 ； Ｇ ｌ弗 氏全 前 下 降 更 显 著 （ ＜０ ０ ） 安 全 性 好 ¨ 』 对 ａ ／ Ｐ ．５ ， 。沈 思 兰 佐剂 诱 发 的小 鼠免 疫性 肝 损 害亦 有保 护作 用 ， 降 低 等 ¨ 能 通过 Ｍｇ Ｉ 甘草 酸二铵 对 比 ， Ｇ与 观察 ＭｇＧ治疗病 Ｉ 血清 转 氨酶 、 浆 Ｎ 血 Ｏ水 平 及 减 轻 肝 组 织 损 害 。有 研 毒性 肝 炎的疗效 ， 果显 示肝 功能 复常率 ＭｇＧ组 病例 结 ｌ
急性肝衰竭病情评估与处理
出现中枢神经系统异常的任何证据 ， 则急性肝衰竭的 诊 断成 立 ， 须立 即住 院治疗 ， 必 并实 施重 症监 护 。由于
急性肝 衰竭 病情 发展 迅 速 ， 能 出现严 重 的 多器 官 衰 可 竭并伴有难 以预测的并发症 ， 因此要求 医生对病情危 急 的病 例要 迅 速作 出决定 ， 否进 行 唯一 确定 有 效 的 是 治 疗方 法—— 急 诊肝 移植 ， 在初 始 评估 过 程 的早期 就 应 与移 植 中心联 系和计 划转送 合适 的 Ａ Ｆ者 。 Ｌ 病 史采 集应 该包 括对 可 能暴 露 于各种 病 毒感 染 、 毒素、 药物 等相 关病 史 的 回顾 ， 果存 在严 重 脑病 ， 如 病 史 则 完 全 由家 人 提供 或 无 法 得 到 ， 这种 情 形 下 ， 能 可 难 以了解患者 对毒 物 ／ 物 的摄 人情 况 。体格 检查 必 药
需 要依 据病 史 、 临床表 现 和辅 助检
查 等综 合分析 而 确定 。 Ｌ Ａ Ｆ为急性 起病 ， 周 内出现 Ｉ ２ Ｉ 度 及 以上肝 性 脑病 （ Ⅳ度 分 类法划 分 ） 有 以下 表现 按 并 者 ： 极度 乏力 ， 有 明显厌 食 、 胀 、 一 、 吐等严 ① 并 腹 恶ｔ 呕 ２ ，
急性肝 衰竭 （ ｕｅｉ ｒａｌｒ， Ｌ ） 由多种原 因 ａ ｔｌｅ ｉ ｅＡ Ｆ是 ｃ ｖ ｆ ｕ 导 致 的肝 脏突 然而严 重 的损 伤而 出现 的 临床 症候 群 ，
全 面 的实验 室 检测 ，以便 早期 对 患者 作 出初 始评 估 。 如 果 凝 血酶 原 时 间 延 长 ４ ６ｓ 更 多（ Ｒ≥１ ） ￣ 或 Ｉ Ｎ ． 以及 ５
一
衰竭的病原学与严重程度。除凝血系列外 ， 早期检测 项 目还包括 常规 生化 （ 其是 血糖 ， 尤 以及 时发 现低 血糖 并 纠正）动 脉血 气 、 血 计数 、 型 检 测 、 乙 酰氨 基 、 全 血 对 酚水平检测以及其它药物或毒物的筛查 ， 肝炎病毒血 清学检测 、 血浆铜兰蛋 白（ 疑有肝豆状核变性） 自 、 身免 疫标志（Ｎ 、Ｓ Ａ 免疫球蛋 白） Ａ Ａ ＳＭ 、 、 妊娠试验（ 女性） 、 淀 粉酶 、 脂肪酶 、 血浆氨测定等。 当怀疑有 自身免疫性肝 炎， 恶性肿瘤肝转移 、 巴瘤或单纯疱疹病毒性肝 炎 淋 时 ， 能 需要 进 行 肝 脏 活检 以明 确诊 断 ， 可 由于 肝 衰竭
药物肝损伤
药物性肝损伤风险的新视点肝脏是药物代谢的主要脏器，同时，也是药物损伤的主要靶器官。
药物性肝损伤( drug-induced liver injury，DILI) 是指药物在治疗过程中，由于药物本身或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物及其代谢产物的过敏反应所致的疾病。
DILI 发病机制的复杂性和疾病的隐匿性，往往导致其在药品在上市前的临床试验中不能完全被发现，而是在药品大量用于临床后才逐渐显现出来。
有统计结果显示，引起DILI 的药物有600 余种。
随着医药的研发，新药不断问世、用于临床，新药上市后的安全性问题越来越引起关注。
笔者查阅了近几年美国食品药品监督管理局( FDA) 、国家食品药品监督管理总局( CFDA) 、欧洲及加拿大等发布的DILI 相关报道，加以归纳、分析，以提示临床医务工作者关注和重视DILI 的风险，全面了解和掌握最新药品不良反应监测信息，降低或避免DILI 对患者带来更多、更严重的危害，保障公众用药安全。
1 修订说明书，警示肝损伤风险1. 1 丙硫氧嘧啶的肝损伤风险2010 年4 月，FDA 在甲状腺功能亢进症治疗药物丙硫氧嘧啶的药品说明书中添加黑框警告，提示其致严重肝损伤和急性肝衰竭的信息，其中包括成人和儿童患者使用该药品导致死亡的病例。
FDA 已发现34 例与丙硫氧嘧啶相关的严重肝损伤报告，23 例成年患者报告中，有13 例死亡和5 例肝移植病例; 11例儿科患者报告中，有2 例患者死亡，7例患者需要接受肝脏移植，1例患者在被列入移植名单时死亡。
另外，结合医学文献的回顾，FDA 得出结论，对于成年患者和儿科患者来说，丙硫氧嘧啶引起临床严重肝损伤甚至致命的风险比甲巯咪唑更高。
1. 2 加拿大修订说明书，警示莫西沙星的严重肝损伤风险2010 年3 月，加拿大卫生部发布修改处方类抗菌药物莫西沙星( moxifloxacin，商品名: Avelox) 药品说明书的通知，包括口服片剂和注射液。
药物性肝损伤的诊断与治疗-精品文档
药 物 性 肝 损 伤 病 理
胆汁淤积
汇管区炎细胞浸润
药物性肝损伤的定义
ALT或CB≥2ULN
AST、ALP和TB同时升高，且其中一项指 标≥2ULN
未达到上述标准，称肝功能检查异常
International Consensus Meeting: J hepatol 1990，11:272-276.
药物性肝损伤的 诊断和治疗
中山大学附属第一医院消化内科 刘思纯
定义
药物性肝损伤(drug induced liver injury) 简称药肝，是指由于药物或/及其代谢产物 引起的肝脏损损伤。可以发生在以往没有 肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病 人，在使用某种药物后发生程度不同的肝 脏损害，均称药肝。
胆汁淤积型 14.3% 混合型 10.6%
肝细胞型 76.1%
药物性肝损伤的诊断
熟识常见的肝毒性药物 定期肝功能检查 注意肝损伤的早期临床表现 判断药物与肝损伤的因果关系 分析肝损伤的严重程度
可引起肝损害的各类药物
抗生素类：
青霉素类：美西林、苯唑西林钠、氯唑西林钠等可引 起ALT、ALP升高。 头孢霉素类：头孢唑林、头孢哌酮、头孢甲肟等可引 起ALT升高。 其他β-内酰胺类：泰能可引起ALT、ALP和TBIL升高。 大环内酯类：普遍都有肝损害，尤其是无味红霉素 （淤胆型或混合型肝损害）。 喹诺酮类：诺氟沙星 其他抗生素：四环素（剂量1.5g/d，既可引起），林 可霉素和克林霉素可引起淤胆型黄疸，磺胺可引起黄 疸。
抗结核药：异烟肼（快乙酰化体质）、利福霉 素类（利福平、利福定、利福喷丁和利福霉素 钠）、乙胺丁醇和对氨基水杨酸等均有肝损害。 抗真菌药：酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、二性 霉素B和氟胞嘧啶。 抗病毒药：阿糖腺苷、齐多夫定（AZT）。 抗原虫药：哌喹、咯奈啶，青蒿素、蒿甲醚、 伯氨喹。
药物性肝损伤的诊断和治疗
药物性肝损伤已有资料显示，人所接触的化学物质>6万种，人类暴露于各类药物的程度大大增加，已知能引起肝脏损伤的中、西药>1000种。
药物性肝损伤仅次于药物性皮肤、黏膜损害和药物热。
在欧美国家，药物性肝损伤月占黄疸住院病人中的2%~5%，急性肝炎住院患者中的10%；在老年肝病患者中药物性肝损伤可大20%以上；欧美国家中约30%~40%急性肝衰竭是由药物引起。
美国每年发生急性肝衰竭超过50%以上有药物引起，其中36%为非甾体类抗炎药，16%的干损伤为特异质所致。
近年来，我国报道的药物性肝损伤占住院肝病患者的1%~5%，占急性肝炎患者的10%，占暴发性肝炎患者的12.2%，其中以抗菌素、解热镇痛药和中草药为多见。
常见引起药物性肝损伤的药物分以下几类：1、抗生素类：大环内酯类、四环素类等；2、解热镇痛类：阿司匹林、保泰松等；3、抗结核类：异烟肼、利福平类；4、神经系统治疗药物：氯丙嗪、丙戊酸钠等；5、消化系统治疗药：西咪替丁等；6、麻醉药：氯仿等；7、激素类药物及其他：雌、、雄激素等；8、中药，单味中药，如雷公藤、黄独、何首乌、斑蝥、苍耳子、白果等。
中成药：壮骨关节丸、逍遥丸、消癣丸、消癣宁、华佗再造丸、大活络丹等。
目前有染发剂、复方酮康唑洗发剂导致药物性肝损伤的报道。
目前还没有一个药物性肝损伤统一、规范、可靠的诊断标准。
1989年欧洲和美国专家在巴黎举行的国际共识对药物性肝损伤达成共识（巴黎共识），将损伤定义为：血清ALT或直接胆红素水平升高至正常值上限的2倍以上，或AST、ALP和总胆红素水平同时升高，且其中1项指标高于正常值上限的2倍以上。
药物性肝损伤一般分为急性和慢性两大类。
医学科学国际组织委员会将肝功能异常持续时间不超过3个月者为急性肝损伤。
而我国以第一次发病，肝功能异常持续半年以内的肝损伤为急性。
发病2次以上或肝功能异常持续半年以上者为慢性。
急性药物性肝病包括急性肝炎、肝内胆汁淤积、急性脂肪肝和混合病变等。
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读摘要药物可导致急性、慢性和特殊表型等目前已知的几乎所有类型的肝损伤。
药物性肝损伤是临床上不明原因肝损伤的重要病因。
由于缺乏特异性的诊断生物标志物，其在实践中的正确诊断充满挑战，尤其是在伴随基础肝病、多药联合治疗等复杂临床场景中。
对不同药物导致肝损伤的风险因素、临床特征和预后的全面了解，有助于临床医生及时识别、诊断和管理。
尽管指南根据最新研究进展提供的循证医学证据制定，但应该意识到，在药物性肝损伤领域高质量证据有限，因此，对指南的解读应谨慎，临床医生应在指南框架下对个体患者采取最佳的诊疗策略。
作为重要的药源性疾病，药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）不仅是临床上不明原因肝损伤和不明原因肝病的主要病因，也是新药研发失败、上市后增加警示以及撤市的重要原因。
为更好地向临床医生和专业从业人员提供DILI识别、诊断和临床管理的专业指导，《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》（以下简称"指南"）已正式发布[1]。
由于最新版指南涵盖的内容较多，本文仅对指南的诊断、治疗和相关临床问题方面的内容进行解读。
一、关于诊断和鉴别诊断1．急性DILI诊断时的肝脏生物化学阈值标准：纵观近年的国际指南，诊断急性DILI时肝脏生物化学需达到一定的阈值已成为普遍的共识[2,3,4,5]。
其理由是，一方面，即便是药物导致了未达到目前建议阈值标准的轻度肝酶升高，在多数情况下，是肝脏对药物暴露后的一种适应性反应，患者继续用药并不会导致严重的肝损伤，甚至可自行恢复正常，这种适应性反应不应归属于DILI的范畴；另一方面，目前非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在普通人群中的高发病率已成为全球突出的问题，由此导致的肝酶轻度升高成为普遍现象，但根据目前的数据，极少有NAFLD患者的肝酶升高可达到目前建议的阈值标准。
因此，提高诊断急性DILI时的肝脏生物化学阈值标准，可避免NAFLD对DILI诊断的混淆或影响。
最新：恶性血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗中国专家共识最全版
最新：恶性血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗中国专家共识（最全版）药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药等所诱发的肝损伤口］,为全球肝病死亡原因的第5 位［2］。
DILI 一旦发生，通常会影响原发病的治疗,严重者可导致急性肝衰竭（ALF ）,危及生命。
在血液系统疾病尤其是恶性血液肿瘤的治疗中，DILl是最为常见的药源性疾病而且随着抗血液肿瘤药物的研发进展,DILI 的临床管理面临新的挑战。
为了进一步规范血液系统疾病治疗中DILI的临床管理，我们根据最新循证医学证据，对《血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识（2016年版）》［3］进行了修订，供医务人员参考。
一、DILl概述（-）DILI的流行病学DILI在普通人群中的真实发生率很难确认。
根据最新的流行病学数据估算，我国普通人群DILI年发生率至少为23.80/10万，除传统中药/草药和膳食补充剂，抗结核药、抗肿瘤药、免疫调节剂和抗生素等是我国引起肝损伤更常见的药物［4］。
目前尚无专门的流行病学研究阐明血液病患者治疗中的DILI整体发生率。
在血液系统不同疾病的治疗中，涉及各类不同的治疗药物，根据现有报道，不同治疗药物导致肝损伤的发生率不尽相同。
（二）临床分型1.基于发病机制的临床分型：传统上，DILI可分为固有型和特异质型，具体定义见中华医学会药物性肝病学组制定的《药物性肝损伤诊治指南》口］。
近年来，随着新药研发的进展，临床上出现了一些无法用传统DILI分型解释的新型肝损伤类型, 因此，国际上提出了“间接型”的新分型。
这种类型肝损伤的发生是因为药物会加剧先前存在的肝脏疾病（如慢性乙型肝炎），或改变免疫系统状态激发免疫介导的肝损伤。
例如血液系统疾病治疗中，大剂量激素、免疫抑制剂或某些单克隆抗体导致的病毒性肝炎再激活,免疫检查点抑制剂（IQ）导致的肝损伤等［5］。
2,基于肝损伤生化异常模式的临床分型和R值：R值可大致反映肝损伤时的生化异常模式。
肝衰竭诊断及治疗进展PPT课件
感染病ICU 邱源旺
2019/11/27
Wuxi No.5 People's Hospital
.
1
2019/11/27
内容简介：
国内外肝衰竭定义 肝衰竭病因及发病机制 肝衰竭诊断标准 肝衰竭预后评估
肝衰竭治疗
2019/11/27
.
2
2
国内外肝衰竭定义
急性肝衰竭（ALF）的定义
包含我国的 ALF 和部分亚急性 肝衰竭。
包含了我国 ALF、亚急性肝衰 竭和部分慢加急性肝衰竭， 了包括我国的ALF、sALF，部分 慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。
2019/11/27
.
3
APASL、EASL-AASLD 、WGO慢加急性肝衰竭定义的差异
慢性肝病基础 急性诱发因素
器官衰竭
慢性肝病疾 代偿性肝硬化
JCLIN EXP HEPATOL 2017;XX:1–4)
.
4
肝衰竭诊治指南（2018 年版）
2019/11/27
.
5
2019/11/27
Jalan R, Gast.roenterology 2014; 147(1): 4–10
6
2019/11/27
内容简介：
国内外肝衰竭定义 肝衰竭病因及发病机制 肝衰竭诊断标准 肝衰竭预后评估
定义
与我国指出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征
南（2012年）
的肝衰竭。
美国胃肠学会 （AGA，2017）
美国肝病协会 （AASLD，2011） 欧洲肝病研究学会 （EASL，2017）
起病 4 周内出现肝性脑病;自身免疫性肝 病、Wilson’s病、垂直传播慢性 HBV 感 染急性发作的患者，即使既往存在慢性肝 病异常，也被认为属于ALF 范畴，
执业药师继续教育专业部分答案(20学分)之欧阳物创编
2020年执业药师继续教育目录（标题后序号是报名页面题的序号）1. 新修订药品管理法学习分享（2）2. 心肌缺血的药物治疗（4）3. 中药鉴定现代研究进展（6）4. 腹泻与便秘的治疗（8）5. 提升执业能力、打造规范药学服务（11）6. “药材好，药才好”药食两用药材的鉴定（15）7. 常见风湿病的诊断与治疗（16）8. 糖尿病的预防和治疗（17）9. 补益类药材的鉴定（20）10. 冠心病及治疗用药（22）11. 糖尿病及慢性并发症药物治疗进展（23）12. 睡眠障碍与眩晕（27）13. 皮肤性病的预防和治疗（28）14. 消化性溃疡（29）15. 肾功能不全患者合理用药（30）16. 糖尿病患者教育（33）17. 儿童用药特点和常用药的合理使用（34）18. 中药不良反应的真真假假（45）19. 中药临床警戒与适当性（49）20. 儿童支气管哮喘（50）21. 口腔科常见疾病的诊断及治疗（52）22. 中成药“顾名思义”行不行？（54）一、新修订药品管理法学习分享单选题：每道题只有一个答案。
1.药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括（A.中药、化学药、生物制品）2.在《中华人民共和国药品管理法》（2019年修订）中未提及的有（ C.优先审评审批）3.国务院药品监督管理部门应当自受理临床试验申请之日起（C.六十个工作日）内决定是否同意并通知临床试验申办者，逾期未通知的，视为同意。
其中，开展生物等效性试验的，报国务院药品监督管理部门备案。
4.国家采取有效措施，鼓励儿童用药品的研制和创新，支持开发符合儿童生理特征的儿童用药（ C.新品种、新剂型、新规格），对儿童用药品予以优先审评审批。
5.药品上市许可持有人是指取得药品注册证书的（B.企业或者药品研制机构）6.药品应当按照国家药品标准和经药品监督管理部门核准的生产工艺进行生产。
氧化应激在急性肝损伤中的作用
氧化应激在急性肝损伤中的作用廖 月，何毅怀，罗亚文遵义医科大学附属医院感染科，贵州遵义５６３０００摘要：急性肝损伤常由病毒感染、酒精、药物、毒物、代谢异常等原因引起。
氧化应激是急性肝损伤及其他肝病发生发展的共同病理生理机制。
急性肝损伤发生后，肝细胞功能受损，引起氧化应激；而持续或高强度的氧化应激将增加肝细胞死亡的风险，导致一系列肝脏疾病。
氧化应激主要与Ｎｒｆ２、ＮＦ－κＢ等信号通路相关。
因此，了解氧化应激参与肝损伤的发生发展机制及相关通路至关重要。
本文介绍了氧化系统及抗氧化系统、氧化应激与损伤因素、氧化应激与肝损伤相关通路，以期为急性肝损伤的治疗靶点选择及相关临床研究提供参考。
关键词：急性肝损伤；氧化应激；ＮＦ－Ｅ２相关因子２；ＮＦ－κＢ基金项目：国家自然科学基金（８２１６０３７０，８１５６０１１０）；贵州省科技计划项目（黔科合基础－ＺＫ〔２０２２〕一般６４２）ＲｏｌｅｏｆｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓｉｎａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙＬＩＡＯＹｕｅ，ＨＥＹｉｈｕａｉ，ＬＵＯＹａｗｅｎ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｕｎｙｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｕｎｙｉ，Ｇｕｉｚｈｏｕ５６３０００，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＵＯＹａｗｅｎ，ｌｕｏｙｗ７１９＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－８８４５－１２６５）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ（ＡＬＩ）ｉｓｏｆｔｅｎｃａｕｓｅｄｂｙｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ａｌｃｏｈｏｌ，ｄｒｕｇｓ，ｔｏｘｉｎ，ａｎｄｍｅｔａｂｏｌｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒ，ａｎｄｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓｉｓａｃｏｍｍｏｎｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｉｎｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆＡＬＩａｎｄｏｔｈｅｒｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．ＨｅｐａｔｏｃｙｔｅｆｕｎｃｔｉｏｎｉｓｉｍｐａｉｒｅｄａｆｔｅｒＡＬＩ，ｗｈｉｃｈｆｕｒｔｈｅｒｃａｕｓｅｓｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓ，ａｎｄｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｏｒｈｉｇｈ－ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓｍａｙｉｎｃｒｅａｓｅｔｈｅｒｉｓｋｏｆｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｄｅａｔｈａｎｄｔｈｕｓｒｅｓｕｌｔｉｎａｓｅｒｉｅｓｏｆｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓｉｓｍａｉｎｌｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇｎｕｃｌｅａｒｆａｃｔｏｒｅｒｙ ｔｈｒｏｉｄ２－ｒｅｌａｔｅｄｆａｃｔｏｒ２ａｎｄｎｕｃｌｅａｒｆａｃｔｏｒ－ｋａｐｐａＢ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｉｔｉｓｏｆｇｒｅａｔｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｔｏｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓｉｎｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙａｎｄｒｅｌａｔｅｄｐａｔｈｗａｙｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍａｎｄａｎｔｉｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍ，ｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓａｎｄｄａｍａｇｅｆａｃｔｏｒｓ，ａｎｄｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓａｎｄｐａｔｈｗａｙｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ，ｓｏａｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｔｈｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｔａｒｇｅｔｓｆｏｒＡＬＩａｎｄｒｅｌａｔｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＡｃｕｔｅＬｉｖｅｒＩｎｊｕｒｙ；ＯｘｉｄａｔｉｖｅＳｔｒｅｓｓ；ＮＦ－Ｅ２－ＲｅｌａｔｅｄＦａｃｔｏｒ２；ＮＦ－ｋａｐｐａＢＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８２１６０３７０，８１５６０１１０）；ＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｌａｎＰｒｏｊｅｃｔｏｆＧｕｉｚｈｏｕＰｒｏｖｉｎｃｅ（ＱｉａｎＫｅＨｅＪｉＣｈｕ－ＺＫ〔２０２２〕ＹｉＢａｎ６４２）ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．１０．０３９收稿日期：２０２２－０２－２７；录用日期：２０２２－０４－０２通信作者：罗亚文，ｌｕｏｙｗ７１９＠１６３．ｃｏｍ 急性肝损伤是指既往肝功能正常的患者在６个月内出现肝生化指标快速改变，常由病毒感染、酒精、药物、毒物和代谢异常等原因引起，并存在一定的地域差异，在亚洲国家主要为肝炎病毒感染，在欧洲国家主要为酒精，是临床常见的危重急症之一。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
常见的导致转氨酶显著升高的病因及特点
病因
转氨酶
胆红素
特点
缺血性损伤 毒性损伤 急性病毒性肝炎
>10到>50倍 >10
5-10或>10
<5倍 <5 5-10或>10
AST>ALT，短时间 内迅速恢复
AST>ALT,药物/毒 物接触病史
转氨酶逐渐恢复
急性胆道梗阻
5-10
5-10或>10 转氨酶的升高早于 胆汁淤积的指标
一、感染所致急性肝损伤
胆道感染（急性胆囊炎胆石症）
是临床上的常见病，病人出现发热、腹痛、皮肤巩膜黄染。血 WBC、中性粒细胞数升高、ALT、AST升高，胆红素升高（直接胆红素 升高为主），超声或腹部CT发现胆囊肿大、胆囊结石。
特点是：抗生素、保肝治疗后ALT、AST、胆红素恢复 较快，常认为是胆石的通过所致。
急性肝损伤的诊断与治疗
欧晓娟 首都医科大学附属北京友谊医院
肝病中心
内容提要
z 急性肝损伤的常见病因 z 急性肝损伤的临床表现 z 急性肝损伤的诊断
急、慢性肝损伤的鉴别 肝损伤类型的判断 肝损伤严重程度并与病因关系的判断
z 急性肝损伤的治疗
概述
急性肝损伤是指患者在无慢性肝病基础上，由各种病因 导致肝脏细胞损伤而发生。大多数患者肝脏能保持主要功能 的正常运行。临床上轻者表现为血清转氨酶、胆红素升高； 严重者可发生肝衰竭、凝血功能障碍、肝性脑病等。
● 中度：>正常ALT 3-20 倍 慢病毒性、药物性、酒精性、自身免疫性肝炎等
● 轻度： >正常ALT 1-3 倍 脂肪肝、非酒精性脂肪性、肝硬化等
不同肝脏疾病转氨酶升高程度
U/L)
转
氨 酶 （
正常范围 肝硬化
慢性病毒 性肝炎
酒精性 肝病
自身免 疫性肝 炎
急性病毒性 缺血或毒
肝炎
性肝损害
CMAJ. 2005; 172(3): 367–379.
急性肝损伤可见于多学科，急性肝功能衰竭是具有挑战 性的医学急症。
急性肝损伤的病因
病毒感染
药物
误服有毒食物
乙醇摄入过量
休克
急性肝损伤
缺血（外 伤、心衰、休克）
食物添加剂
放射线损伤
全身感染
妊娠
一、感染所致急性肝损伤
病毒感染
● 嗜肝病毒感染：急性甲型、戊型、乙型、丙型肝炎等 急性起病，出现乏力、纳差、恶心等消化道症状。 急性病毒性肝炎血清转氨酶常升高10倍以上，甚至高达
z 药物性：立即停用相关药物和可疑药物 z 感染性：积极控制感染,胆囊炎胆结石时消炎利胆解除胆道梗阻 z 缺血性：积极纠正心衰及抗休克。恢复心输出量,纠正缺血缺氧状态,
同时还要注意保护其他脏器在低灌注中的损伤 z 妊娠急性脂肪肝：除保肝支持治疗外,应尽快终止妊娠 z 。。。。。
急性肝损伤的治疗
保肝、降酶、退黄治疗
四、妊娠急性脂肪肝
妊娠急性脂肪肝（ AFLP)是发生于妊娠晚期的急症，也是导致 急性肝衰竭的原因之一。其特点是肝细胞在短时间内发生大量微泡 性脂肪侵润，本病所致肝衰竭病死率高。临床特征：
● 消化道症状 ● 黄疸 ● 严重肝功能损伤伴凝血功能障碍（DIC)、肝性脑病 ● B超、CT、核磁检查提示脂肪肝改变，但肝穿是诊断AFLP的 “金标准”。 AFLP治疗除保肝支持治疗外，应尽快终止妊娠。
急性肝损伤的诊断
一、急、慢性肝损伤的鉴别
肝病病史
慢性肝病体征
（肝病面容、肝掌、蜘蛛痣）脾肿大 Nhomakorabea急性
无 无
无
B超、CT
（门脉高压征象）
ALT升高
无 短期内升高
慢性
大多数有 大多数有
大多数有 肝硬化
缓慢或反复升高
急性肝损伤的诊断
二、肝损伤类型的判断
化验 转氨酶
ALP BIL PT
肝细胞损伤
胆汁淤积
>8倍正常值
马力文Chin J Clin Oncol Rehabil, October 2009,Vol 16,No. 5
急性肝损伤的临床表现
肝损伤的表现 短期内患者出现消化道症状，血清ALT、AST、胆
红素升高，肝损伤严重时可发生急性肝衰竭及各种 严重并发症，PTA<40%。
原发疾病的临床表现 不同病因临床表现不同
白蛋白g/dL PT延长秒 胆红素mg/dl 腹水 肝性脑病
1分 >3.5 1-3 ≤2 无 无
2分 2.8-3.5
4-6 2-3 少量 1-2
Grade A 1-6; Grade B 7-9; Grade C 10-15
3分 <2.8 >6 >3 中量 3-4
急性肝损伤的治疗
病因治疗 在保肝治疗的同时针对不同病因的治疗是关键
五、放射性肝损伤（RILI）
放射治疗是肝脏恶性肿瘤治疗手段之一。近年来，尤其是三 维适型放疗技术的开展,提高了肝癌的治疗效果。
由于对肝癌采用局部放疗或内照射治疗越来越广泛,所以放 射性肝损伤（radiation induced liver injury ）也逐渐引 起人们的关注。
RILI临床表现
● 是肝脏受照后出现非癌性腹水、肝肿大 ● 无黄疸性碱 性磷酸酶高于正常或是治疗前的2倍以上 ● 转氨酶高于正常或治疗前5倍以上 ● B超或CT等检查均无肿瘤进展的表现
肝炎，常见于严重的心衰、呼衰、手术、外伤等各种原因
引起的低血压休克，血清转氨酶在发病后12-48h内急剧突
然升高数十倍，甚至数百倍，维持有效血容量和有效灌注
治疗后1-2周内可降至正常。
肝血流量减少导致的肝脏缺血缺氧是缺血性肝炎发生的
主要机制。
病理特点：肝小叶中央区细胞的坏死，无明显炎性细胞
侵润
饶珊珊等 世界华人消化杂志2008 16(35)：397_4_3978 王慧等 Infect Dis Info，2008，Vo1．21，No．2
全身或局部感染累及肝脏
胰腺炎、肺部感染 。。。。
二、化学毒物急性肝损伤
药物因素 全国多中心急性药物性肝损伤分析报道,我国急性药物性
肝损伤发病呈逐年增加趋势。包括中药、抗生素、降脂药、 抗结核、抗肿瘤、皮肤病、甲亢类等
● 约占黄疸住院病人中的2%～5% ●“急性肝炎”住院病人中10% ● 老年肝病中可达20%以上 ● 爆发性肝功能衰竭患者的15 %～30 % ● 欧美国家急性肝功衰竭50%,其中36%为非甾体类消炎药
<3 倍正常值
<3 倍正常值
>8倍正常值
增高
增高
延长，对维生素K治疗反应差 延长，对维生素K治疗反应好
腹痛
发热，WBC 增高
不常见 不常见
常见（肝外梗阻时） 常见（肝外梗阻时）
急性肝损伤的诊断
三、肝损伤严重程度并与病因关系的判断
● 重度：>正常ALT 20 倍 休克肝、急性病毒性肝炎、药物或毒物损伤
CMAJ. 2005; 172(3): 367–379.
缺血性肝损害与急性病毒性肝炎 生化指标变化特点
绿色 转氨酶 黄色 胆红素 蓝色 转氨酶 橙色 胆红素
缺血性肝损害 缺血性肝损害 急性病毒性肝炎 急性病毒性肝炎
CMAJ. 2005; 172(3): 367–379.
肝脏酶学异常的评估
Where
200倍，血清转氨酶多在黄疸前2周升高，黄疸出现后1周迅 速下降。
检测血清各种病毒学指标阳性
一、感染所致急性肝损伤
z 非嗜肝病毒感染：
EB、 CMV等感染常见，免疫功能正常者多为潜伏感染 ，免疫功能严重低下时可引起严重感染，最常见的临床表 现为发热、血液系统改变和肝功能损害、细胞免疫功能下 降，白细胞、CD4+ T淋巴细胞减少，CD4+/CD8+比例降低 。感染导致的肝功能损害多不严重，但少数患者可发生严 重肝炎甚至肝衰竭。临床最常用于诊断CMV特异性IgM抗体 （+）、外周血CMV DNA可明确CMV感染的诊断。
● 保护肝脏功能：美能、还原型谷光甘肽、易善复等； ● 利胆、退黄药物： ● 肝内胆汁淤积可用熊去氧胆酸 ● 重症者和肝功衰竭者按肝功衰竭处理，必要时行肝移植术
轻者可短期康复，误诊未能及时诊治或重者治疗效果差的可进展 为慢性肝病，最终可发生肝纤维化和肝硬化。
种族； 地域； 近期旅游史
When 年龄； 伴随疾病 与用药的时间关系；
How 异常的形式 转氨酶升高的程度 变化特点
（如；轻度波动 逐渐升高）
变化趋势
升高 降低
轻度 中度 显著
肝细胞损伤为主 胆汁淤积为主
CMAJ. 2005; 172(3): 367–379.
急性肝损伤的诊断
四、肝功能分级 Child-Pugh
Eur J Clin Pharmacol 2005,61:135
二、化学毒物急性肝损伤
药物性肝损害发生机制
药物所致肝损害取决于两方面的因素： 药物本身对肝脏的损害：可预测性损害 机体对药物的特异质反应：不可预测性 有时发病机制重叠
三、缺血性急性肝损伤
缺血性肝炎(hypoxic hepatitis)，又叫休克肝、缺氧性