常用护理风险评估量表

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护理风险评估量表课件

03 总结词
全面、客观
04
详细描述
评估量表的应用对象应全面覆盖护理工作中可能存在的风险因素，包括患者自身因素、环境因素、设备因素、护理操作因素等。同时，评估结果应客观反映患者的实际情况和风险水平。
实施效果评价
总结词
科学、合理
总结词
及时、准确
详细描述
实施效果评价应采用科学的方法和指标，如患者满意度、不良事件发生率、护理质量等。通过对比实施前后数据，分析评估量表对提高护理质量和降低风险的作用。
评估量表的分类
按用途分类
可分为住院病人风险评估量表、手术病人风险评估量表、特殊疾病风险评估量表等。
按评估内容分类
可分为病情风险评估量表、跌倒风险评估量表、压疮风险评估量表等。
按评估方法分类
可分为单维度评估量表、多维度评估量表、综合性评估量表等。
02
评估量表的制定与实施
制定原则与步骤
跌倒风险评估量表
跌倒风险评估量表用于评估患者发生跌倒的风险，包括年龄、意识状态、肢体活动能力、药物使用等多个因素。
评估结果可以为护理人员提供针对性的预防措施，如加强巡视、增加扶手等，以降低患者跌倒的风险。
导管滑脱风险评估量表
导管滑脱风险评估量表用于评估患者导管滑脱的风险，包括导管类型、置管时间、固定方式等多个因素。
护理风险评估量表课件
xx年xx月xx日
• 护理风险评估量表概述 • 评估量表的制定与实施 • 常用护理风险评估量表介绍 • 评估量表的应用与效果评价 • 护理风险评估量表的未来发展
目录
01
护理风险评估量表概述
定义与目的
定义
护理风险评估量表是一种用于评估病人护理过程中可能出现的风险的工具。

护理评估量表临床应用

护理评估量表临床应用护理评估量表在临床护理工作中扮演着非常重要的角色，它能够帮助护士全面、客观地评估患者的情况，为制定科学合理的护理方案提供依据。

本文将探讨护理评估量表的临床应用，包括其作用、常用的评估工具、和应用技巧等方面。

一、护理评估量表的作用护理评估量表是通过系统性的方法对患者进行综合评价，旨在全面了解患者的健康状况、护理需求和潜在风险，为制定科学、有效的护理方案和个性化护理实施提供依据。

通过护理评估量表的应用，护士可以全面准确地了解患者的生理、心理和社会情况，发现问题、制定目标和措施、进行护理干预、评估效果，从而提高护理质量，保障患者的安全和舒适。

二、常用的护理评估量表1. 心理健康评估量表：如汉密尔顿抑郁量表、症状自评量表等，用于评定患者的心理状态，帮助护士及时发现患者的心理问题。

2. 疼痛评估量表：如VAS疼痛评分、疼痛问卷等，用于评估患者的疼痛程度和特点，指导护理干预。

3. 压疮风险评估量表：如Bradenn评分、Norton评分等，用于评估患者患压疮的风险，指导预防措施的制定。

4. 肢体功能评估量表：如Barthel指数、FIM量表等，用于评估患者的日常生活自理能力和活动功能，为康复护理提供参考。

5. 营养评估量表：如MUST评估法、NRS2002等，用于评估患者的营养状态和营养风险，指导合理的膳食安排。

三、护理评估量表的应用技巧1. 熟练掌握评估工具：护士要熟悉并掌握常用的评估量表，了解其编制目的、使用方法和评分标准，确保评估结果的准确性和可比性。

2. 与患者建立信任关系：在进行评估时，护士应与患者建立良好的沟通和信任关系，倾听患者的需求和意见，尊重患者的隐私和个性，提高评估结果的客观性和准确性。

3. 多维度综合评估：护士在进行评估时应从生理、心理、社会和环境等多个方面进行综合评估，全面了解患者的情况，做到因人而异、个性化护理。

4. 及时记录和交流：护士在完成评估后要及时将评估结果记录在病历中，保持评估记录的完整性和连续性，并与医疗团队和患者家属进行有效的信息交流，确保评估结果得到关注和应用。

护理风险评估标准

护理风险评估标准
量表总分23分，最低6分，分值越低发生压疮的危险性越高，18分以上提示没有危险，15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。

（二）“长海痛尺”评定
0-10数字疼痛量表（NRS)和描述疼痛量表（VRS)疼痛量表，在实际应用过程中，不够准确。

“长海痛尺”克服了两种量表在临床使用中的局限性，将NRS 和VRS 两种有机结合在一起，用VRS 对NRS 的刻度进行解释、限定，使病人更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估
（三）、跌倒、坠床风险评估量化标准
1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁或＜10岁3分，＜70岁4分。

2、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。

3、活动能力：（肢体活动力下降、偏瘫、步态不稳等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。

4、基础疾病:（头昏、贫血、体位低血压等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。

总评分＜16分高危 16-24分中危＞24分低危
（四）、管道脱落风险量化标准
1、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。

2、咳嗽、呕吐：根据病情从重到轻分1、2、
3、4分。

3、活动度：根据病情从重到轻分1、2、3、4。

总评分＜6分高危 6-10分中危＞10分低危
（五）、烫伤风险量化标准
1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁3分，＜70岁4分。

2、皮肤感觉差：根据程度从重到轻分1、2、
3、4分。

3、意识状态：深昏迷1分，浅昏迷2分，模糊3分，清醒4分。

总评分＜6分高危 6-10分中危＞10分低危。

2022年消化内科二病区护理风险评估量表

2022年消化内科二病区护理风险评估量表
1. 您的姓名： [填空题] *
_________________________________
突发事件
2. 患者走失[矩阵量表题] *
3. 患者自杀[矩阵量表题] *
4. 患者猝死[矩阵量表题] *
人员类伤害
5. 针刺伤/锐器伤[矩阵量表题] *
设备设施
6. 心电监护故障[矩阵量表题] *
患者风险
7. 患者跌倒/坠床[矩阵量表题] *
8. 食管静脉曲张套扎脱环[矩阵量表题] *
9. 患者安全转运风险[矩阵量表题] *
10. 患者导管脱落[矩阵量表题] *
11. 胃肠镜患者低血糖风险[矩阵量表题] *
12. 患者压疮风险
[矩阵量表题] *
医疗技术操作风险13. 胃肠镜中穿孔[矩阵量表题] *
14. ESD术后出血[矩阵量表题] *
15. 痔疮套扎并发出血[矩阵量表题] *
16. 胃肠息肉切除术后出血[矩阵量表题] *
护理技术操作风险17. 输液反应（皮肤损伤）[矩阵量表题] *
18. 用药错误[矩阵量表题] *
19. 输血反应（过敏反应）[矩阵量表题] *
财务风险
20. 固定资产管理风险[矩阵量表题] *
21. 住院患者费用管理风险[矩阵量表题] *
其他事件
22. 患者投诉[矩阵量表题] *。

常用护理风险评估量表

一．常用护理风险评估1 ．巴塞尔指数评定量表2 ．自理能力分级及得分范围3 ． Barthel 指数评定量表细则1 ．进食(用合适餐具自主进食，包括咀嚼、 10=可独立进食； 5=需部份匡助 (如协助夹菜吞咽) 等)；0=需极大匡助或者彻底依赖他人 2．洗澡(含进出浴室、洗澡，淋浴 /盆浴均 5=准备好洗澡水后可自己独立完成； 0=在洗可) 澡过程中需他人匡助3．修饰(包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 5=可自己独立完成； 0=需他人匡助妆等)4．穿衣(包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、 10=可独立完成； 5=需部份匡助 (如协助系鞋穿/脱袜子、系鞋带等) 带等)；=需极大匡助或者彻底依赖他人) 5．控制大便(偶尔＜1 次/周) 10=可控制大便;5=偶人失禁； 0=彻底失禁 6.控制大便(偶尔＜次/天 10=可控制小便； 5=偶尔失禁； 0=彻底失禁(导尿患者能彻底独立管理尿管也给 10 分)7.入厕 (包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等 10=可独立完成； 5=需部份匡助 (如协助整理过程) 衣裤等)；0=需极大匡助或者彻底依赖他人) 8.床-倚转移(从床转移到椅子上坐下) 15=可独立完成； 10=需部份匡助(1 人协助)；5=需极大匡助(2 人协助)；0=彻底依赖(不能坐)中度依赖 41-59部分不能自理，大部份需他人照护重度依赖小于或者等于40完全不能自理，全部需他人照护轻度依赖 60-99极少部份不能自理，部份需他人照护无需依赖 100彻底能自理，无需他人照护自理能力等级Barthel 得分范围需要护理程度项目彻底独立需部份匡助需极大匡助彻底依赖1．进食 10 5 0-2．洗澡5 0--3．修饰 5 0 - -4．穿衣 10 5 0-5．控制慷慨便 105 0-6．控制小便 10 5 0 -7．入厕 10 5 0-8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 010．上下楼梯105-15=平地上行走＞45 米(用或者不用无轮子的辅助工具) ；10=需部份匡助(他人搀扶或者口头教导下行走＞45 米) ；5=需极大匡助(不能行走，可独立坐轮椅自行挪移＞米)；0=完全依赖他人10.上下楼梯 (可借助辅助工具抓扶手、手杖) 10=可独立自上下 1 层楼(可用辅助工具)；5=需部份匡助 (需他人匡助)；0=需极大匡助或者彻底依赖他人4.坠床/跌倒危（wei ）险因素评分分数 1 13 121举例擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤扭伤、大或者深的撕裂伤，或者皮肤撕裂、小挫伤等骨折、意识丧失、精神或者身体状态改变等6.Braden 评分简表 4 分未受限很少潮湿时常行走不受限非常好磨擦力和剪切力危（wei ）险因子最近 1 年曾经有不明原因跌倒经历意识障碍视力障碍(单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视) 活动障碍、肢体截瘫年龄(≥65 岁)体能虚弱(生活能部份自理，白日过半时间要卧床或者坐倚)头晕、眩晕、体位性低血压服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药住院中无家人和其他人员陪伴 5.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征不需要或者只需稍微治疗与观察伤害程度需要冰敷、包扎、缝合或者夹板等医疗或者护理的处置或者观察伤害程度需要医疗处置及会诊的伤害程度1 分彻底受限持续潮湿卧床不起彻底无法挪移非常差已成为问题2 分非常受限潮湿局限于倚严重受限可能不足有潜在问题3 分轻度受限有时潮湿偶尔行走轻度受限足够无明显问题项目感觉潮湿活动能力挪移能力营养严重度 1 度严重度 2 级严重度 3 级9.平地行走3 1 17 ．Braden 压疮危（wei）险预测表(详表)因素评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度3.活动能力躯体活动的能力4.挪移能力改变/控制躯体位置的能力1 分彻底受限对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或者紧握) 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的卧床不起限制在床上完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或者四肢的位置变动2 分非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或者不适感感觉障碍非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1 次局限于倚行走能力严重受限或者没有行走能力；不能承受自身的重量和(或者) 在匡助下坐倚或者轮椅严重受限偶尔能轻微地移动躯体或者四肢，但不能独立完成经常的或者显著的躯体位置变动 3 分轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者者机体的1-2 个机体对疼痛或者不适感感觉障碍偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单偶尔行走白天子啊帮助或者无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或者倚子上度过轻度受限能经常独立地改变躯体或者四肢的位置，但变动幅度不大4 分评分未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者者不适的感觉未缺失极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可时常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2 小时行走2 次不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式6. 摩擦力和剪切力非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2 份或者2份以下的蛋白量(肉或者乳制品)；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和 (或者)清流质或者静脉输入＞5 天已成为问题移动时需要中等量到大量的匡助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或者躁动不安通常会导致摩擦可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些匡助；在挪移过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或者其他设施；在床上或者椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来足够可摄入供给量的一半以上，每天4 份蛋白 (肉或者乳制品)；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或者全胃肠道外营养(TPN)能达到绝大部分的营养所需无明显问题能独立在床上或者椅子上挪移；具有足够的肌肉力量，在挪移时能完全抬空躯体；在床上或者椅子上总能保持良好的体位非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃 4 份或者更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物备注：1.评估值：分数23~6 分。

护理风险评分

盱眙县中医院住院病人非计划拔管风险评估表姓名科别病区床号住院号评估项目风险指标风险分值（分）导管类型高危对病人危害大、可能危及生命胸管、T管、脑室引流管、气管插管、气管切开、肾造瘘管、鼻肠管、胃管（有食管或胃吻合口）和特殊专科导管□3中危对病人危害较大、未危及生命、造成损失较大腹腔引流管、盆腔引流管、腹膜后引流管、膀胱造瘘管、鼻肠管、胃管（无食管或胃吻合口）等，和专科导管□2低危对病人危害较低、损失较小导尿管和专科导管□1情绪、精神、意识和约束（最高分：6分）情绪烦躁或紧张或焦虑□6（无约束）□3（有效约束）愤怒（易激惹）或悲哀或恐惧精神痴呆□6（无约束）□3（有效约束）意识意识模糊或谵妄□6（无约束）□3（有效约束）RASS评分1-4分RASS评分0-2分□2（无约束）□0（有效约束）嗜睡状态昏睡状态Glasgow昏迷评分9-14分以上异常情况不存在□0年龄＜7岁□3≥70岁□2 7-69岁□1疼痛NRS/CPOT ＞7分/5-8分□4 5-7分/3-4分□3 3-4分/1-2分□2 0-2分/0分□0固定方式（多根导管，记录高危导管最高分）一次固定（胶布或贴膜或系带或其他）□3≥二次固定（胶布、贴膜、系带、其他）□2缝线或水囊或思乐扣固定器或其他□2健康教育不理解不配合□3部分理解和配合□2完全理解并配合□0非计划拔管因素总分：分说明：1.适用人群：适用所有留置导管住院的病人2.评估时间和要求：①入院置管24小时内，病情变化及时评估②低危每周评估一次，高危每周评估2次，班班交接。

3.判断标准和措施：①总分﹤7分（低危）:一般干预措施②总分≧7分（高危）:一般干预措施+高危护理措施4.预防措施（1）护理措施：低危□固定规范有效，班班交接并记录□重点时段:夜间（21：00-07：00）为非计划拔管高危时段，根据护理级别增加巡查次数。

□听取病人对留置导管/不适主诉并记录。

□做好病人或陪护人员的相关防拔（脱）管健康教育。

常用护理风险评估量表

一．常用护理风险评估1．巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2．自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。

临床护理评价量表及应用

无行走能力或行走能力严重受限，无每个班的大多数时间是在床上或椅上，每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐但在白天偶尔可在协助下，或不需要协醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制体位无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，时常能凭自己的能力小幅度的自由调能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
Page 11
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能是由于使用镇定药物或意识改 2）全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激

重症护理评估量表

营养摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
15-16=低危 13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮
可伴植物神经紊乱或被动体位。
3.面部表情疼痛量表
分值（分） 0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快，无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼痛，能忍受
患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受
疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠
剧烈疼痛，哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
病人镇静程度的判断
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.
四、 ICU患者谵妄
烦躁型谵妄仅1%
冷漠型谵妄 34%
谵妄类型
临床表现:意识,认知,感知,情感和行为障碍;意识清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感淡漠等
移动能力
1．完全受限
改变/控制躯体位没有帮助的情况下不能完成轻微的
65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
镇静评分应用注意事项
无评估，勿镇静镇静评分是手段不是目的个体化选择评分方法镇静评分的选择远比应用重要主客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于

临床护理评价量表及应用

临床常用护理评价量表及注意事项
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1）很少吃完送来的正餐，一般而 1）能吃超过大部分送来正餐的 1/2，每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
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Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
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评估方法—问
原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮

护理各类评分表

疼痛等级评分临床表现镇沅县人民医院护理给药制度试题科室：姓名：得分：一、填空题（每空2分，共40分）1、清点药品时和使用药品前，要检查、、和批号，如不符合要求，不得使用。

2、接病人手术时，要查对科别、床号、姓名、性别、、、。

3、给药前，注意询问有无；使用毒、麻、限剧药时要。

4、静脉给药要注意有无变质，瓶口；给多种药物时，要注意。

5、毒麻药包括、，标签颜色为。

6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、、和批号，如不符合要求，不的使用。

7、对毒、、药品做到安全使用，、。

固定基数，用后及时补齐，每班交接并。

发生护理差错，科室组织讨论，上报。

二、问答题（共60分）1、请简述外用药管理要求？（10分）2、简述高危药品管理要求？（10分）3、病区口服药管理要求？（20分）4、请简述给药查对制度内容？（20分）护理给药制度试题答案一、填空题1、质量、标签、失效期2、术前用药。

3、过敏史、反复核对4、有无松动、配伍禁忌5、麻醉、一类精神药、白底黑框黑字。

6、标签、失效期7、麻、限、剧、专人保管、加锁管理、登记护理部二、问答题1、请简述外用药管理要求？（1）标签颜色：白底红框红字。

（2）标识醒目，分类、定位放置。

防腐类外用药应单柜存放上锁。

（3）定期清点、检查药品质量、效期，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应停止并报药剂科处理。

（4）使用时认真执行查对制度，对防腐、剧类药物应用应实行双人复核，确保准确无误。

2、简述高危药品管理要求？（1）标签颜色：红底黑字。

（2）高危药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

（3）高危药品存放架应标识醒目，设置警示提示牌提醒注意。

（4）高危药品使用实行双人复核，确保准确无误。

3、病区口服药管理要求？（1）标签颜色：白底蓝框篮字。

（2）每种药物应单独存放在防潮、防湿的容器内（瓶、塑料袋）加盖密闭保存，标识清楚，注明有效期。

（3）每次领用不能与原来同种基数药混放，应单独包装，并按有效先后顺序排列，做到先领先用，防止过期。

儿科常用风险评估量表

儿科常用风险评估量表1. 引言儿科常用风险评估量表是医疗机构在儿科医疗实践中使用的一种工具，用于评估儿童在不同情境下的风险水平。

通过使用这种量表，医生和护士可以更全面地了解儿童的健康状况，进而制定出更适合儿童的护理计划和治疗方案。

本文将介绍几种常用的儿科风险评估量表。

2. 常用风险评估量表2.1 Apgar评分Apgar评分是用来评估新生婴儿在出生后1分钟和5分钟时的生命体征和适应性的一种评估工具。

该评分系统包括心率、呼吸、肌肉张力、反射刺激和皮肤颜色五个指标，每个指标都有0~2分的评级。

通过对这些指标的评估，医生可以快速判断婴儿的整体健康状况，并采取相应的紧急处理措施。

2.2 阿佩尔风险评估量表阿佩尔风险评估量表是一种评估新生儿低血糖发生风险的量表。

该量表考虑了胎儿、母亲和分娩等多个因素，通过对这些因素的评估，可以准确地判断新生儿是否有低血糖的风险，从而采取相应的护理措施。

2.3 ___风险评估量表___风险评估量表是评估儿科病房患者疼痛和不良事件发生风险的一种量表。

该量表包括了病情严重程度、病人年龄、病人自身特征等多个因素，通过对这些因素的评估，可以确定患者在病房期间可能出现的疼痛和不良事件的风险水平，以便医生和护士采取相应的干预措施。

2.4 皮尔斯高风险病重儿童量表皮尔斯高风险病重儿童量表是评估儿童病情严重程度和住院期间死亡风险的一种量表。

该量表基于儿童年龄、出生体重、住院原因、危重程度等因素，通过对这些因素的评估，可以评估儿童的病情严重程度和住院期间死亡的风险水平，以便医生制定出相应的治疗方案。

3. 结论儿科常用风险评估量表在儿科医疗实践中起着重要的作用。

通过对儿童的相关因素进行评估，医生和护士可以更准确地了解儿童的风险水平，并制定出更为合理的护理计划和治疗方案。

这些量表的使用不仅可以提高儿童医疗的质量，还可以减少医疗事故的发生，保障儿童的健康和安全。

使用儿科常用风险评估量表的同时，我们也应该注意量表的合理使用和结果的解读。

护理学中的跌倒风险评估方法

护理学中的跌倒风险评估方法近年来，跌倒已成为全球范围内一项备受关注的公共卫生问题。

尤其是老年人，由于身体机能的下降以及行动能力的减弱，更容易面临跌倒和伤害的风险。

因此，在护理学中，跌倒风险评估成为非常重要的领域。

本文将介绍一些常用的跌倒风险评估方法，以帮助临床护士准确评估患者的跌倒风险并采取相应的措施。

一、Berg平衡量表（Berg Balance Scale）Berg平衡量表是目前使用最广泛的跌倒风险评估工具之一。

它包括14个日常行动中的任务，如坐立、转身、行走等，以及额外的几个项目，如转移、围绕障碍物行走等。

每个项目被分为五级，从正常到无法完成。

临床护士通过观察患者完成这些任务的能力，来评估其平衡和跌倒风险。

二、Tinetti平衡和步行测验（Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment）Tinetti平衡和步行测验是另一个常用的跌倒风险评估方法。

它结合了平衡和步行能力的评估，包括16个项目。

其中，包括在坐位和站立位之间转换的过程、保持平衡的能力、步行时的步态和步行的方式等。

每个项目根据表现给出不同的分数，最高分28分，分数越低表示越高的跌倒风险。

三、护理干预措施的跌倒预测评分（Nursing Interventions for Falls Prevention）除了一些已有的评估工具外，也有一些基于护理干预措施的跌倒风险评估方法。

这些方法主要关注护理干预的有效性，通过评估护理措施的实施情况、患者回应和反馈，来预测跌倒风险。

这些评估方法侧重于护士的主观判断和经验，并需要护士对干预措施的了解和熟练运用。

四、Timed Up and Go测试（TUG测试）TUG测试是一种简单有效的跌倒风险评估方法，广泛应用于临床实践中。

患者被要求从坐位站起、走到指定位置、转身返回并坐下，护士记录完成这个过程所需的时间。

时间越长，表示越高的跌倒风险。

五、Visual Gait Assessment肢体动作观察评估Visual Gait Assessment是通过观察患者的步态和肢体动作来评估其跌倒风险。

护理常用评估量表

感觉：应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 2分大部分受限：子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁 1/3量，吸系统疾病，食纳差，每日进食不安表示，不能用大小便失禁，每日更换床单3次。语言表达不舒适或痛觉能力受损>1/2 体表面积。
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案例
2分
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼移动力： 1分完全受限：吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量，在没有人帮助的大小便失禁，每日更换床单3次。情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
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跌倒和坠床风险评估表
项目、得分、内容
身体虚弱评估内容 0 否 1 是
在家或住院有跌倒病史
意识状态行动能力睡眠状态体位性低血压使用易导致瞌睡的药物排尿或排便需他人协助
无
清醒或深昏迷稳定自主或完全无法移动正常无无不需
有
无法稳定行走无法稳定行走睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物有有需
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Wong-Baker面部表情测量表
（FRS-R）
对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估： 0：无痛、 1：极轻微疼痛、 2：疼痛稍明显、 3：疼痛显著、 4：重度疼痛、 5：最剧烈疼痛。
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医学护理常用评估量表课件

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案例
营养：患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移完不纳动全能差行力受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。全不能改变身体或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
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感觉：对压力相关不适的感受能力
完全受限