病历书写格式

病历书写格式

入院记录;姓名:出生地:;性别:常住地址:;年龄:单位:;民族:入院时间:年月日时;婚况:病史采集时间:年月日时;职业:病史陈述者:;发病节气可靠程度:主诉:有一个以上得主要症状应按;1.起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急;2。主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间; 3。病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是;4、伴随症状:包括伴随症状

入院记录

姓名: 出生地:

性别: 常住地址:

年龄: 单位:

民族: 入院时间: 年月日时

婚况: 病史采集时间: 年月日时

职业: 病史陈述者:

发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上得主要症状应按出现得先后列出、现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.

１。起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时得状态,如瞧武打片时,特别应注意病人得心理状况与病前精神因素.

２、主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间及程度.

3.病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是间歇性发作,就是进行性加重还就是逐渐好转或缓解,以及加重得因素。

4。伴随症状:包括伴随症状出现得时间,特点及演变过程。

5。诊疗过程:包括发病后治疗得主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药得名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等、

6。一般情况:发病后得精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义得阴性表现也应列出。既史往:对病人过去得健康状态及首患疾病,尤其就是与本次疾病诊疗有密切关系得病史应详细询问,并按时间得先后顺序记录.

感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史、营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史。有无血脂异常情况、

内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳,肥胖等病史、循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史、

呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史。

消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,

腹泻及黑便史。

泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.

血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.

免疫系统:季节性喘促,过敏史,就是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史、

骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉得红,肿,热,痛与活动障碍史、

神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史、就是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑。

有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史。

应当记录引起过敏得药物名称,用法,过敏得表现形式,治疗方式等。

输血史:记录输血原因,量,次数等、

预防接种史、

个人史:

(1)患者得出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区。(2)居住环境与条件、(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点、(4)过去及目前得职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等、

(5)其她重要个人史。

婚育史:记录结婚年龄,配偶得健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间、女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为:

月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)、

月经周期(天)3~6天、间隔天数２8～30天

生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药得使用情况及绝育手术等.

家族史:记录直系亲属与与本人生活密切相关得亲属健康状况、病故者应写明死亡年龄及死亡原因、家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写"无特殊记载＂。

体格检查

T: ℃,Ｐ: 次／分, R: 次/分, BP: ／ｍmＨg,H: cm,W: ｋg、

一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满

月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时得频率,节律,方式与姿态)、望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体、小儿指纹。听声音,闻气味、

皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫

瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,

活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发、

淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面就是否光滑,有无红肿,压痛与

波动,就是否有瘢痕,溃疡与瘘管等、

头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发得类型),头颅大小,形态,压痛,肿块。

眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球

(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型与运动)、耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛、

鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血。

口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,

舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音)。

颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,就是否对称,硬度,有无压痛,就是否光滑,有无结节,震颤与血管杂音)。

胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,

深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块得部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).

肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄、

触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感。

叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,

浊鼓音),肺上界,肺下界移动度。

听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.

心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.

触:心尖搏动得性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,

期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.