麻醉期间监测项目与方法

麻醉期间监测项目与方法

监测项目与方法

血压监测

动脉血压监测是麻醉期间最基本的监测手段，临床上常用的方法有二种，即无创测压和有创测压，应根据不同的手术和病情选择。

一、无创测压

1、听诊器袖带充气法

2、无创血压监测仪测压法：监测参数有收缩压（SP）、舒张压（DP）、平均动脉（MAP）以及脉率（HR），并有定时装置，可根据病情选调时间，也可根据病情随时手控起动。有上、下限报警，并可根据需要调节报警水平。

二、有创测压

（一）适应证

1、危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。

2、重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。

3、术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。

（二）穿刺途径

常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。

（三）桡动脉穿刺插管术

1、定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。

2、Allen’s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循环良好，8～15秒属可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens 试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。

3、工具：（1）20G（小儿22G、24G）静脉留置针；（2）开皮用18G普通针头；（3）肝素冲洗装置（1～2μ/ml肝素），插入长针接气球加压，袋装可外加气压袋加压；（4）测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。

4、穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法和钢丝导入法。

（1）直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15～30°，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1～2mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。

（2）穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针

芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。

（3）钢丝导入法：采用专用的动脉穿刺针，穿刺方法与上相同，当有明显回血时停止进针并送入专用钢丛。如有阻力应调整针的角度或方向直至送钢丝无阻力，钢丝留在动脉内，撤出穿刺针，再沿钢丝送入22G或20G套管，拔钢丝可见血喷出，表示穿刺成功。

5、测压装置：（1）弹簧表测压，此方法经济简便，特别适合于基础层医院应用。两个三通并连，前端连动脉，一侧孔连弹簧表，另侧孔连肝素液，后端连注射器冲洗用；（2）电测压，此方法较为复杂，需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监测装置以无菌方法连接、排气，并要熟悉监测仪性能和操作程序，按步骤调节零点，穿刺成功后将测压管与套管针连接，即可在屏幕上出现压力波形与数据。

6、并发症防治：血栓形成、动脉栓塞的预防方法：（1）Allen’S试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；（2）注意无菌操作；（3）尽量减轻动脉损伤；（4）排尽空气；（5）发现血块应抽出，不可注入！（6）末稍循环不良时应更换穿刺部位；（7）固定好导管位置，避免移动；（8）经常用肝素盐水冲洗；（9）发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血块，挽救肢体。

深静脉穿刺与中心静脉压（CVP）监测（注：深静脉穿刺与CVP监测适应证是不同的）

一、适应证

1、各类重症休克、脱水、失血和容量不足；

2、心肺功能不全

3、各类心血管手术及其他大而复杂手术；

4、大量输血和换血疗法

5、长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法

二、禁忌证

1、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。

2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位；

三、穿刺途径及操作技术

1、锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈现弓形稍向下向前跨过前斜角肌至胸锁关节处，与颈内静脉相汇合成右无名静脉，再与无名静脉汇合成上腔静脉入右房。锁骨下静脉在成人约3～4cm长，首选右侧。穿刺进路有锁骨上和锁骨下两种。

锁骨下进路：病人取仰卧位，肩部稍垫起，头偏向对侧。进针点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下缘1cm左右。针尖指向胸骨上切迹或甲状软骨缘，针干与胸壁皮肤紧贴并从锁骨下缘前进，边进边回抽，有静脉回血时停止。如无回血则缓慢退针，且边退边回抽，往往在退针时抽到回血，说明已穿透静脉。置管方法可有三种：a、钢丝引导法：用16G短套管针或金属针穿入静脉后放入钢丝，退出穿刺针，而后沿钢丝将套管引入静脉；b、套管针直接穿刺法：常用长套管针（12～15cm）直接穿刺，当抽到静脉血时再向前推进2～3cm，固定针芯送入套管，如果受阻，若仍在静脉内可用钢丝引导；c、针腔内送入导管法：用14G粗针穿刺，穿中静脉后，从针腔送入导管。此法缺点是静脉损伤大，而送入的导管较细。导管送入深度应根据病人情况而定，一般为8～12cm。用缝针固定导管后用保护膜覆盖。

2、颈内静脉起始于颅底，全程被胸锁乳突肌覆盖，上段位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中段位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面，在颈总动脉后外侧下行至胸锁关节处与同侧锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉入右房。成人较粗大，右侧颈内静脉无胸导管进入，而且与无名静脉和上腔静脉几乎呈一直线，右侧胸膜顶低于左侧，故临床上首选右侧。如放置Swan-Ganz导管更为方便。

颈内静脉穿刺进针点及进针方向因各人习惯而异。可根据它与胸锁乳突肌的关系分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个位置进针。

（1）前路进针：病人平卧肩部垫高，头稍后仰，稍偏向对侧，使颈部充分伸展。术者左手食指和中指摸及颈总动脉搏动将其推向对侧，在胸锁乳突肌前缘中点（相当于喉头水平）紧靠颈总动脉外缘进针，针干与皮肤呈30～45°角，针尖指向同侧乳头。

（2）中路进针：于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨形成的三角的顶点进针，颈内静脉在此沿胸锁乳突肌的锁骨头前内缘下行。针干与皮肤呈30°角，进针方向与正中线平行，如未穿中，针尖稍向外偏斜5～10°角，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，常能成功。

（3）后路进针：取此进路时病人头部尽可能转向对侧，从胸锁乳突肌外侧缘的中、下1/3交界处进针。针头向胸骨上窝方向推进，此路不可过深以免误伤颈总动脉。置管方法同锁骨下静脉。

四、注意事项

1、在穿刺不熟练时，应先用细针试穿。

2、穿刺过程中进针和退针必须是直进直退，不可在深部改变方向，避免血管损伤。

3、缝线固定时，缝针方向与导管平行，不可横跨，以免缝穿导管。

4、若在清醒状态下穿刺，因病人有自主呼吸，在经穿刺放置导管时，应嘱病人屏住气，暂停呼吸，以免发生空气栓塞。

5、输液通畅，测压时液柱很快下降和测压管内液柱随呼吸波动，可供导管位置参考，正常值为6～12cmH2O。

五、并发症及其预防

1、气胸：是穿刺中心静脉常见并发症，早期发生率较高，近年来已大为减少。当穿刺锁骨下静脉顶时，针干与皮肤角度过大易刺破胸膜和肺组织。颈内静脉穿刺时，针头方向过于偏外和过深易损坏胸膜项及肺组织。如果针眼较小，可以自行愈合。如果针尖在里面，随意改变方向可扩大损伤而引起气胸，加之正压机械呼吸就有发生张力性气胸的危险。操作后应听诊两肺呼吸音和观察病人情况。

2、血胸：穿刺时穿破胸膜，同时又穿入动脉就可以引起血胸，尤其是锁骨下静脉穿刺时损伤锁骨下动脉。如果无胸膜损伤，可以局部形成血肿自行压迫止血，不致发生血胸。

3、液胸：由于套管过硬穿破静脉及胸膜进入胸腔，以致液体输入胸腔。诊断依据：（1）给药不出现药效；（2）只能注入不能抽出血液；（3）CVP呈负压。

4、空气栓塞：穿刺时未头低位，病人血容量偏低，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生。

5、断管：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起CVP管折断。因此严禁采用劣质套管，尤其是颈内静脉穿刺时。

6、血肿：常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。