妇科麻醉-精品医学课件

West China Second Hospital, Sichuan University
妇科手术的麻醉
总论
• 妇科手术特点 • 麻醉选择及有关注意的问题 • 几种常见妇科手术的相关麻醉问题 • 腔镜手术麻醉相关问题 • 妇科门诊手术麻醉相关问题
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ＣＯ2气腹的影响
• 使腹腔压力升高导致横膈向胸腔移位 • 肺顺应性下降、呼吸阻力增加、功能残气量下降、v/Q失
调、分流量增加 、缺氧 • ＣＯ2排出受阻、ＣＯ2经腹吸收导致高碳酸血症 • 高碳酸血症抑制心肌、儿茶酚胺释放增多、心肌耗氧增加 • 胸内压升高，使心排量下降
妇科手术特点
• 解剖结构 • 盆腔生殖器官的神经支配 • 手术要求 • 特殊体位影响 • 麻醉特点
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手术特点
• 妇科手术主要经由下腹，阴道或外阴操作 • 生殖器官在盆腔内位置深邃,手术视野狭小 • 而增大的子宫和卵巢又影响手术操作 • 要求手术野显露良好
• 年老体弱心肺功能全者难以耐受手术时的特殊要求所引 起的理影响以下病人应禁用或慎用内镜方式的手术：
慢性阻塞肺疾病及肺功能障碍的病人 合并心律失常病人 瓣膜疾病冠心病及心功能全患者
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腹腔镜术中注意问题
• 腹腔内注入co2 ，造成人工气腹，其压力应严格 控制在1.6-2kpa（12-15mmhg）
• 不是只有人流时才出现 • 妇产科宫颈检查、操作时都可能发生
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原因、临床表现
• 敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至 Frankenshauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经 丛和右侧迷走神经，而出现综合征
• 临床上为表现恶心、出汗、低血压、心动过缓， 严重者可致心跳骤停
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• 气腹使腹腔内压力升高 • 特殊体位
影响病人的生理功能
不是所有妇科手术都可以选择腹腔镜完成
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禁忌腹腔镜手术的病人
怀疑CO2气栓的临床处理 • 立即停止CO2输入 • 纯氧通气 • 病人置于左侧卧位 • 中心静脉穿刺置管从右心房抽吸 • 做好心肺复苏准备
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• 立即停止充气并气腹排气 • 患者置于头低位左侧(Durant)斜坡卧位。如果患者处于此
碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速 吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解 • 心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓 • 如果怀疑脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗
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腹腔镜术后并发症：
• 恶心呕吐 • 肩痛 • 复张性肺水肿等
手术要求
• 需要极佳的肌肉松弛 • 置病人于特殊的体位 • 盆腔器官丰富的内脏神经支配 • 内脏牵拉反应较重
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麻醉要求
充分的镇痛 肌肉松弛 抑制牵拉
便于盆腔深部和阴道操作
注意特殊体位 的影响
结合病人特点 中老年妇女为多 麻醉管理
• 术前无充分的时间进行全面检查和麻醉准备
• 因为疼痛、腹膜刺激，胃排空延迟
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• 按照失血性休克处理 • 采取快速顺序诱导 • 麻醉要注意呕吐、误吸的发生
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锁引流
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宫腔镜手术的麻醉
有关手术相关问题
• 膨宫介质：基本要求为膨胀宫腔，减少子宫出血 和便于直接操作。常用的有：
• 术终减压放气要完全，以免手术后恶心呕吐及肩痛
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腹腔镜手术有关的并发症
术中并发症： • 高碳酸血症、酸中毒 • 低血压 • 心动过缓 • 心律失常 • 循环骤停 • 皮下气肿纵隔气肿张力性气胸等 • co2气栓 • 出血、内脏损伤
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ＣO2气栓
最容易发现的临床表现 • 呼末co2突然降低 • SPO2下降、PaO2下降 因此在腔镜手术中呼末二氧化碳的监测是必需的监测项目
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特殊体位
• 如头低位、截石位
对患者呼吸、循环及血流动力学产生不利影响 周围神经和肌肉长时间压迫导致损伤
胸内压 中心静脉压 颅内压 肺静脉压 心输出量 肺顺应性 功能残气量
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• 人工气腹后，每分钟通气量应增加30%以促进co2 的排出，代偿腹膜对co2的吸收： 增加呼吸频率来增加分钟通气量，避免增加潮气 量（vt使胸内压进一步上升，减少心输出量）
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• 注意呼吸变化：一旦气腹压力过高，出现气胸时，则病人 表现为呼吸阻力增加呼吸音弱紫绀。应立即停止手术解除 气腹，必要时放置胸腔闭锁引流，或改为开腹手术
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椎管内麻醉要注意的有关问题
• 为避免开腹膜后脏器牵拉反应，麻醉平面上界应 达T6
• 子宫下段牵拉反应的预防要求平面下界应至S5 • 肥胖的病人入睡后应注意保持呼吸道通畅 • 手术在牵拉宫颈和扩宫时应注意心率变化
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巨大卵巢肿瘤
• 膈肌上升、活动受限，胸廓容积明显缩小， 通气量受限，病人长期处于低氧和二氧化 碳蓄积状态
• 又因肺舒缩受限，易并发呼吸道感染和慢 性支气管炎
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• 巨大肿瘤可能压迫腔静脉、腹主动脉，使回心血量减 少．下肢淤血浮肿，心脏后负荷增加
• 类似手术需用截石位、半俯卧位、改良膝肘卧位等特殊体位 • 麻醉时要重视体位对呼吸、循环的影响 • 注意体位保护，避免肌肉、神经受压造成的并发症（例如腓
总神经损害）
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宫外孕破裂
• 属于急诊手术，病情的轻重取决于出血的速度、 出血量、病人的代偿情况
积极治疗 纠正合并症
体位保护
合并高血压，心脏病、冠心病、 糖尿病、慢性支气管炎等疾病
或继发贫血、低蛋白血症 电解质紊乱
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麻醉选择及有关注意的问题
• 理论上，任何妇科手术都可在椎管内麻醉下完成 • 选择麻醉医师最熟悉的麻醉方式 • 两害相权，取其轻 • 我院常规使用全麻
术中管理
• 强调气腹压力和呼末二氧化碳的监测 • 应注意气道阻力变化，尤其注意PetCO2的变化，观察是否存在皮下气
肿 • 出现气胸时，则病人表现为呼吸阻力增加、呼吸音弱、紫绀 • 及时根据病情调整参数，如降低气腹压、增加呼吸次数进行过度通气
治疗等，及时处理高碳酸血症 • 必要时立即停止手术、解除气腹，改为开腹手术，气胸时放置胸腔闭
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手术过程中应注意的问题
• 术中探查、放囊内液及搬动肿瘤等操作过 程中，要严密监测，放液速度宜慢
• 搬出肿瘤后应立即作腹部加压
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相应处理及预防
• 椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T10-S5 • 全身麻醉应有一定的深度 • 阿托品有一定预防和治疗作用
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• 麻醉中要根据失血量补充平衡液、代血浆、 血液制品
• 纠正代谢性酸中毒，维护肾功能 • 麻醉后应继续严密观察，预防感染及心、
肺、肾的继发性损害
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腹腔镜手术
• 创伤小、恢复快 • 已经成为妇科手术的一种常用方式 • 一般以ＣＯ2气体作为介质 • 妇科腹腔镜手术采用头低臀高的特殊体位
腹压骤降的风险
• 以防止因腹内压骤然消失，右心回血量突然增加， 导致前负荷增高而诱发急性肺水肿
• 另一方面又可能因为腹主动脉的压迫突然解除， 后负荷突然降低而导致血压骤降、心率增快
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膀胱阴道瘘修补术、盆底手术等
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并发症发生的原因
1. 手术适应证选择不适当 2. 术中调整通气不适宜 3. 术中监测措施不完善 4. 气腹机故障或压力过高
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• 又因腔静脉长期受压，逐步形成侧支循环，可使硬膜外间 隙血管丛扩张郁血
• 巨大肿瘤压迫胃肠道，可致病人营养不良，消瘦虚弱，继 发贫血、低蛋白血症和水、电解质代谢紊乱
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麻醉前注意问题
• 麻醉前应常规检查肺功能及动脉血气分析，必要 时行抗炎治疗
• 麻醉前应常规检查心电图、超声心动图，了解心 功能代偿程度
• 麻醉前应尽可能予以纠正贫血、低蛋白血症和水、 电解质代谢紊乱
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• 应根据心肺功能代偿能力全面权衡选择麻 醉方法和药物
• 硬膜外穿刺、置管应谨防血管损伤，用药 量应减少1／3～1／2
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几种常见妇科手术的相关麻醉问题
• 人流综合症 • 巨大卵巢肿瘤 • 膀胱阴道瘘修补术、盆底手术 • 宫外孕破裂
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迷走神经紧张综合征（人流综合征）：
临床表现
①气体进入心脏的典型征象有呼气末CO2压力突然下降、 心动过缓、血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音； ②当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧、紫绀， 心排出量减少，低血压； ③一旦出现呼吸急促，则迅速发展为心肺衰竭，心跳骤 停而死亡。
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体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一 侧远离右心室流出道 • 停止N2O、用l00％的O2通气纠正缺氧，随后可减少气栓的 大小和后续反应
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• 由于生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2的排出量 • 可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体 • 如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可以将CO2栓子粉