胸痛的诊断和治疗

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影响胸痛的因素
脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧
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影响胸痛的因素
过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸 痛可缓解
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各种胸痛的伴随症状
伴随症状 吞咽困难 咳嗽、咯血和呼吸困难
苍白、大汗、血压下降或休克 局部压痛 发热 皮肤过敏、成簇壮小丘或疱疹
临床意义 食道和纵隔疾病 大叶性肺炎、自发性气胸、原发 性肺癌、肺栓塞、渗出性胸膜炎 心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉 窦瘤破裂、大块肺栓塞 胸壁疾病 炎性疾病 带状疱疹
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常见心源性胸痛临床表现
➢ 心绞痛 ➢ 急性心肌梗死 ➢ 急性心包炎 ➢ 主动脉夹层
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常见心源性胸痛临床表现
➢ 心绞痛 ➢ 急性心肌梗死 ➢ 急性心包炎 ➢ 主动脉夹层
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常见心源性胸痛临床表现
➢ 心绞痛 ➢ 急性心肌梗死 ➢ 急性心包炎 ➢ 主动脉夹层
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➢ 低危
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影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性， 含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性 剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解
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影响胸痛的因素
心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转
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影响胸痛的因素
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧
挛、“胡桃夹”食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食 管裂孔疝、食道癌 (４)肝胆疾病 (５)纵隔疾病
纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿
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胸痛常见病因 其他原因
过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗 死、痛风等
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胸痛的危险分层
➢ 高危 １、缺血性胸痛 ＡＣＳ ２、非心源性缺血性胸痛 主动脉夹层、肺栓塞、气胸
常见心源性胸痛临床表现
➢ 心绞痛 ➢ 急性心肌梗死 ➢ 急性心包炎 ➢ 主动脉夹层
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主动脉夹层
是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向 撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延 伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要 症状的一组临床症候群。本病不少见，且无特征 性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的 灾难性病变 !
肺通气/灌注(V/Q ) 显像等
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非心源性胸痛 胃食管源性疾病
胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： １、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对
食管黏膜、肌肉、神经造成损伤 ２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛
胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和 Ｈ２受体抑制剂有效
胸痛的诊断
彭小平
江西省高血压病研究所 南昌大学第一附属医院心内科
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胸痛是临床上常见的症状之一， 其临床表现多样而复杂。每一胸痛 患者表现各异，临床危险性存在较 大差异。胸痛患者的诊断与处理对 临床医生是一个严峻的挑战。
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胸痛发病机制
化 学
/
物 理
刺激
因
素
肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏的感觉纤维 支配主动脉的感觉纤维 支配气管的迷走神经感觉纤维 支配支气管的迷走神经感觉纤维 隔神经 感觉纤维 其他
食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈“鸟嘴”状
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影响胸痛的因素
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸 廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解
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影响胸痛的因素
胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物 时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症 状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到 缓解，食管动力障碍性疾病的胸痛硝酸甘 油、钙离子拮抗剂有效
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类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤
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胸痛常见病因 胸腔脏器疾病
(１)心血管系统疾病 心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗
塞、主动脉夹层、心 脏神经官能征 (２)呼吸系统疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌
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胸痛常见病因 胸腔脏器疾病
(３)食管、胃疾病 胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉
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主动脉夹层动脉瘤
主 动 脉 造 影 图
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主动脉夹层
临床表现:
心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部 位随夹层进展的行径而改变为其主要症状
急性期约1/3休克表现 夹层影响各器官的表现 体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸
甘油疼痛不缓解
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非心源性胸痛
➢肺栓塞 ➢实质性肺疾病 ➢胃、食管源性疾病 ➢胆囊疾病 ➢骨骼及肌肉疾病 ➢外伤 ➢各类抑郁症及精神疾病
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胸痛发病机制
放射痛或牵涉痛
病变内脏与分布体表的传入神经 进入脊髓同一节段，并在后角发生联系， 故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表 感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉， 如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还 可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧 面颊部。
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4
胸痛病因分类:
➢ 炎性病变 ➢ 血供失常 ➢ 机械压迫、刺激和损伤 ➢ 化学刺激 ➢ 自主神经功能失调 ➢ 邻近器官病变的反射或牵连
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非心源性胸痛 食管源性疾病
食管动力障碍性疾病： １、弥漫性食管痉挛 ２、“胡桃夹”食管 ３、贲门失弛缓 临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗
剂有效，Ｘ线表现不一样
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非心源性胸痛 食管源性疾病
Ｘ线表现： １、弥漫性食管痉挛－－－－强烈的非推进性收缩，严重病
例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄 ２、“胡桃夹”食管－－－－Ｘ线检查无特异表现 ３、贲门失弛缓－－－－早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期
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非心源性胸痛 肺栓塞
肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循 环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及 临床误诊率均高
其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血， 晕厥
体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、 肺部罗音及P2亢进和突然发生的循环衰竭
辅助检查：心电图、动脉血气、D-二聚体、胸片、CT、
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胸痛常见病因
胸壁的病变 胸腔脏器疾病 其他原因
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胸痛常见病因 胸壁的病变
(1)皮肤及皮下组织病变：
急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病
(2)神经系统病变：
肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症
(3)肌肉病变：
外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛
(4)骨骼及关节病变：