护理疑难病例讨论 -重症肺炎

心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现
心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音界 左锁骨中线距前正中线为8-0cm
➢ 心尖搏动一般位于第5 肋间左锁骨中线内0.5 -1.0cm 处，距正中线 约7.0-9.0cm ，搏动范围直径约2.0 -2.5cm 。
患者 性别 男 年龄 85岁 诊断 重症肺炎、左侧大面积脑梗塞、右
侧股骨颈骨折、直肠癌术后 入院时间 20XX年10月3日
病史：一周前因头晕，跌倒，诊断右股骨 颈骨折，未作处理，卧床休息
10月1日无诱因发热，咳痰，痰液脓黄色， 胸闷气喘明显，自服药（不详）无效，即 来我科就诊。
查体：
➢ T 38.4℃ P 98次/分 ，HR 房颤律 R 20～30 次/分 Bp 144/87mmHg SPO2 >95%；
心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最 多见，室性心律失常，房室传导阻滞亦未 常见，这些心律失常可诱发或加重心衰
肾功能不全 水电解质及酸碱平衡失调
患者住院期间反复心衰发作，经历抢救后病 情能够平稳。护理方面：
病情观察 心电，氧饱和度检测非常重要。 准确记录24小时出入水量，尿量的动态变化。 输液速度的控制， 流质饮食的注意事项
正常情况下，由于心脏增龄性变化，老 年人最大心排出量17～21L/min比成年人 25～30L/min明显减少，老年人心衰时，心 排出量较成年患者减少更为明显
2、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现 明显的低氧血症
3、对负荷的心率反应低下
因窦房结等传导组织的退行性变，老年人 心衰时心率可不增快，即使在运动和发热 等负荷情况下，心率增快也不明显
急性腹泻
• 患者排便次数增加， 并出现不同程度的稀
便，可伴有肠痉挛
慢性腹泻
• 病程持续或症状反复 发作超过二个月
肛管括约肌失去对粪便及气体排出的控制能力， 属于排便功能紊乱的一种
完全性失禁
不完全失禁
• 不能随意控制粪 便及气体的排出
• 能控制干便排出， 不能控制稀便和
气体排出
观察评估排便情况，1-2h翻身 避免托、拉动 作，发现有大便及时清理，保持肛周皮肤清洁， 干燥 清理步骤 温水清洗肛周 待干，喷达克灵散剂 喷无痛保护膜
经常主动与家属及照顾者沟通，讲解相应 的护理措施，取得信任，理解和支持。了 解照顾者的内心活动，及时协助指导生活 护理，减轻负担。
卫生棉条 稀水样便腹泻患者 肛管排气 （胃管） 肠胀气患者 皮肤完好者 地榆油 芝麻油
土榨花生油 赛肤润 导尿管连接引 流袋或负压引流器
肛袋收集大便
患者目前排便次数较前减少，大便性状黄色 渣样增多，稀水样，胶冻样减少。肛周皮肤 仍然完整。家属对护理用具的使用没有异议。 护理用品提供充足。家属对病情的治疗效果 感到焦虑。信心不足。
入院后检查：10月3日 钾3.0mmol/L，钙1.86mmol/L。钠 127mmol/L ，钙1.85mmol/L
10月4日 凝血功能正常。血气分析：PO2:69.3mmHg，PCO2 ： 39.7mmHg，SaO2:93.0%。
10月5日患者及家属拒绝使用呼吸机
10月6日晚，低钾，低氯，低钠电解质紊乱，心律失常。予补 钾，扩容，止泻治疗。
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要 是中老年疾病
在45～94年龄段，年龄每增加10岁，心衰 的发病率升高2倍
50岁段患病率1%，65岁以上人群可达6%～ 10%,到80岁增加了10倍
在住院的心衰患者中80%年龄 〉65岁
1、心排出量明显减低
1、无症状：成年人心衰多有活动后气促夜 间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现， 而在老年心衰中，即使已处于中度心衰可 完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发 生重度心衰，危及生命
疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少 夜尿增多 精神神经症状突出
➢ 神智清醒，伴有腹泻，大便失禁。肛周皮肤轻 度水肿，发亮，色素沉着，无破损。
➢ 右侧下肢活动障碍，自诉疼痛明显。
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心理社会评估：患者性格比较外向，发 病前生活基本能自理。家庭经济条件较 好。与保姆一起居住。患者及家属对疾 病有一定的了解，对于诊疗的依从性较
好，信任医护人员，能积极配合治疗。
入院后CT检查示：左侧基底节区急性梗塞 灶，脑萎缩，左侧颈内动脉及大脑中动 脉完全闭塞，颅内动脉硬化，并多发软 斑，硬斑，混合斑形成，予抗凝，抗血 小板，降脂，稳定斑块治疗。
10月7日再发心衰，给予强心，利尿对症治疗。
患者入院后一直排便异常，每日数次稀便， 至胶冻样粘液便，水样便。
排便次数增多，吸痰、咳嗽翻身等动作均 会引发排便。
先后请中医、消化内科会诊予中药调理， 服用金双歧杆菌，乳酸杆菌胶囊，蒙脱石 散收敛。
1. 腹泻、大便失禁的预防及护理方法 的选择
腹泻与大便失禁的关系
液体输注的注意事项。 预防感染 监测水电解质酸碱平衡