腱鞘囊肿基本病历

主诉：发现右腕关节肿物3年余。

现病史：3年前患者无意间发现右碗关节处有一发生米大小肿物，当时因无任何症状，未处理；现右腕关节处肿物逐渐增大且右腕关节活动疼痛，影响日常生活；来我院就诊，门诊以"右碗关节腱鞘囊肿"为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。

既往史：患者平素体健，否认有'冠心病、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；预防、接种随当地社会计划进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体键夫妻关系和睦。

家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。

体格检查

T:36.7℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：126/84mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压

痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

步行入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右关节被侧处可见一凸起肿物约鸡蛋黄大小，活动度稍差，触疼（-)；右碗活动疼痛，右手末梢血运及感觉可，余肢体未见异常。

辅助检查

心电图示：正常心电图。

初步诊断：

右碗关节腱鞘囊肿。

住院医师:xxxx

日期:2014-11-11 首次病程记录

患者：xx、xx、xx岁、xx，住院号xxx。于2014年11月11日09时30分以"发现右腕关节肿物3年余。"为主诉入院。

病史要点：3年前患者无意间发现右碗关节处有一发生米大小肿物，当时因无任何症状，未处理；现右腕关节处肿物逐渐增大且右腕关节活动疼痛，影响日常生活；来我院就诊，门诊以"右碗关节腱鞘囊肿"为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。T:36.7℃ P:78次/分 R：20次/分BP：

126/84mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。

重要体征：步行入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右关节被侧处可见一凸起肿物约鸡蛋黄大小，活动度稍差，触疼（-)；右碗活动疼痛，右手末梢血运及感觉可，余肢体未见异常。

辅助检查：心电图示：正常心电图。

初步诊断：右碗关节腱鞘囊肿。

诊断分析：1、发现右腕关节肿物3年余；2、右关节被侧处可见一凸起肿物约鸡蛋黄大小，活动度稍差，触疼（-)；右碗活动疼痛，右手末梢血运及感觉可，余肢体未见异常。

鉴别诊断：软骨瘤，

诊疗计划：1.完善各项检查及准备。2.择期手术治疗。3.术后患肢制动，抗炎及对症治疗。4、功能锻炼。

住院医师：xxx