外科病历模板

主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）

现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。

既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

5、无食物药物过敏史。

6、无外伤手术及输血史。

7、预防接种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）

头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸史。

泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。

造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛病史。

内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴，多尿，水肿，肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪史。

精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史。

体格检查

T，P，R，BP（5岁以上），Wt（体重，儿科），Hc（头围，2岁以下），SPO2（危重心电监护病人）

一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，对答切题，查体合作。

皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无黄染，无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下结节、水肿，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡和糜烂，无瘢痕，毛发分布正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大。

头部：头形正常，发黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无凸出，睑结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3-4mm，对光反射、集合反射灵敏/存在/消失。

耳：耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛，听力佳。

鼻：外形正常，鼻腔通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：唇红，粘膜无溃疡，无苍白出血点（无koplik斑），腮腺导管口无脓性分泌物，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。

外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关机活动不受限。

神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、肱三头肌、桡反射，膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、（Gorden征、Chaddock征）Kernig征、Brudzinski征。

专科情况

辅助检查

检查（时间，医院）示：XXX

摘要

患者XXX，男，X岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：T，P，R，BP（5岁以上），Wt（体重，儿科），Hc（头围，2岁以下），SPO2（危重心电监护病人），胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。

初步诊断：1、XX

诊断依据及拟诊讨论：

1、流行病学资料；（可略）

2、症状；（主诉）

3、既往史；（导致其他诊断的病史）

4、体检；

5、辅助检查；

根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时写多个诊断]

鉴别诊断：（与第一诊断的鉴别）

1、XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但

该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。

2、同上（一两个即可）

诊疗计划：

1、饮食，X科护理常规，X级护理。

2、完善XX检查以确定诊断，了解病情发展及有无并发症。

3、相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）