(优选)风湿病引起急性发热的鉴别诊断

急性风湿热的诊断分类标准（1992 年美国AHA修订的Jones标准） （一）主要表现：
1.心脏炎 2.多关节炎 3.舞蹈症 4.环形红斑 5.皮下小结 （二）次要表现
1.关节痛 急性风湿热 2.发热 3.急性时相反应物（ESR、CRP）增高 4.心电图：P-R间期延长 （三）A组B型溶血性链球菌前驱感染证 据：
哪些疾病可以引起发热？
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01 风湿热 02 系统性红斑狼疮 03 成人Still病 04 结节性多动脉炎 05 多发性肌炎（皮肌炎） 06 类风湿关节炎 07 结节性红斑 08 布氏杆菌病 09 痛风发作
风湿热
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风湿病是除感染、肿瘤以外较常见的发热原因，包括风湿热、系统性红斑狼疮、成
• 病需与发热、关节痛为临床表现的其他疾病相鉴别。 • 1.系统性红斑狼疮（SLE） 本病有发热、关节炎、心脏损害和血沉增
快、应与急性风湿热鉴别。出现皮疹（如蝶形红斑、盘状红斑）、光 过敏、肾损害、血细胞减少，以及抗核抗体和抗ds-DNA抗体阳性、 补体C3下降、C-反应蛋白正常等，是与风湿热的鉴别要点。
人Still病、系统性血管炎、血清病、药物热等。内分泌疾病如嗜铬细胞瘤、痛风等也可
引起发热。
• 风湿热是由A组溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病。在我国各地均可发 生。但以北方地区多见，秋冬季多发，寒冷和潮湿是重要的诱因，初次发病常侵犯 7~16岁学龄期儿童。
• 常有咽痛或扁桃体炎等上呼吸道感染史，2~5周后出现典型临床症状。风湿热起病多急
• 11. 抗核抗体 • 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常
• 3．SLE病情活动性和病情轻重程度的评估：
• （1）SLE活动性表现
• 各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多 数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累 （可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血 管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、 脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、粘膜溃疡）， 胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，不明原因的发热，血三系减少 （需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准 包括：SLEDAI( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)，SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure )，OUT (Henk Jan Out score)等。其中以SLEDAI 最为常用（见附录表2），其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45， 活动积分在20以上者提示很明显的活动。
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6. 浆膜炎
• 胸膜炎或心包炎
7.
肾脏病变
• 尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）
8.
神经病变
• 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱
9.
血液学疾病
• 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少
• 10. 免疫学异常
• 抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、 或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）
• 2．诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准。作为诊断标准SLE分类 标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏 感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中 的4条。随着病情的进展而有4条以上或更多的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗 体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出 诊断和及早治疗。
很快下降。
• 除发热外，临床上提示风湿热的症状为游走性多关节炎，常常发生在 膝、腕、肘、肩等大关节，伴红肿热痛，但不留关节畸形。另一重要 临床表现为心脏炎，可有心悸、气促，重者发生心力衰竭。环形红斑、 皮下结节多发生于儿童，临床少见，舞蹈症也仅见于儿童。
• 1992年美国风湿病学会制定的风湿热诊断标准：主要表现为心脏炎、 多关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下结节。次要标准有关节痛、发热、 心率增快、ESR增高、P-R间期延长。凡有两项主要表现或1项主要 表现和2项次要表现，并有近期链球菌感染证据，如ASO增高或咽拭 子培养阳性者可确定风湿热诊断。
1.咽拭子培养或快速A组B型溶血性链球 菌抗原试验阳性
2.A组B型溶血性链球菌抗体效价增高
系统性红斑狼疮
• 【诊断要点】
• 1．有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。由于 SLE临床表现复杂多样，早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效； 多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心 包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象； 肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然 流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。均需要提高警惕，避免诊断治疗的延误。
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表1. 美国风湿病学院1997年修订的SLE分类标准
• 1. 颊部红斑 • 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 • 2. 盘状红斑 • 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 • 3. 光过敏 • 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到 • 4. 口腔溃疡 • 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 • 5. 关节炎 • 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液
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骤，出现发热、多汗、贫血、体重减轻等全身症状。发热见于85%以上的急性风湿热
患者，多为低或中度发热，以持续性低热最多见（80%），其次为不规则发热
（15%），仅少数表现为稽留高热（5%）。热程多为3~4周，伴有苍白、多汗、乏力、
精神不振，有时有鼻出血。一般无畏寒或寒战，抗生素治疗无效，抗风湿治疗后热度
（优选）风湿病引起急性发热 的鉴别诊断
发热的病因
• 感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫等) 约占40 % ； • 肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等) 约占20 % ； • 自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼
疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性硬化症、多发 性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等) 约占25% ； • 其他(药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑、FUO 等) 约占15 %。