先天性唇裂

1、先天性唇裂

住院号：379406

入院记录：

主诉：自幼上唇右侧裂开5月余。

现病史：患者自出生时即被发现上唇右侧有一裂隙，不影响母乳喂养，无呛咳，为求彻底诊治，特来我院就诊，门诊以"右侧先天性唇裂"收入院。患儿母乳喂养，无外耳道流脓，未发现听力异常，无进乳时呛咳。近来无发热、咳嗽、流涕等症状。饮食、睡眠良好，大小便正常。

既往史：1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：生长于原籍，生活规律，第一胎，第一产，剖宫产，其母怀孕期间早期无患病服药史。

月经婚育史：

家族史：家族中无类似病人，否认家族性及遗传性疾病史。

体格检查

T 36.4 ℃ P 76 次/分 R 20 次/分BP / mmHg

幼儿女性，一般情况可，发育正常，营养良好，体型中等，表情自然，面色红润，神志清醒，查体欠合作。全身皮肤及粘膜色泽正常，无水肿、脱水、皮疹、丘斑疹、出血点、黄染，无粘膜溃疡、皮下结节、瘘管、蜘蛛痣、色素沉着。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛，未扪及肿物，毛发色黑、分布均匀，无异常隆起和凹陷。眉毛无脱落、无倒睫，无眼睑水肿及下垂。眼球活动良好，无结膜充血、水肿，无巩膜黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆对称，对光反射良好。耳廓无畸形及缺损，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。鼻部无畸形及缺损，无鼻中隔偏曲，无异常分泌物，鼻腔通气顺畅，副鼻窦区无压痛、嗅觉未见异常。颌面部检查见专科检查。颈部对称，无抵抗、强直、压痛，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双侧胸部对称，无畸形、无局部隆起、凹陷与压痛，呼吸动度未见异常。胸壁无水肿、皮下气肿及肿块，静脉无怒张及回流异常。肺呼吸动度良好，呼吸20次/分，未及捻发音及皮下气肿，叩诊清音、肺界正常。听诊无干湿啰音、胸膜摩擦音及哮鸣音。心前区无异常搏动及隆起、心尖搏动在左侧锁骨中线第五肋间，无弥散性搏动，触诊无心包摩擦音，叩诊心浊音界正常，心率76次/分，心律规整，未闻及异常心音。脉律规整，脉率76次/分，周围血管无毛细血管搏动征、无股动脉枪击音。腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，触诊柔软、无压痛及反跳痛，未触及肝、肾、脾及腹部包块。脊柱、四肢无畸形及叩、压痛，动度良好，双下肢无水肿及静脉曲张。神经系统检查：痛、温、触觉，关节位置觉正常。肌肉无萎缩，无瘫痪。腹壁反射，跖反射正常。二、三头肌反射，桡骨膜反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann氏征、Babinski氏征及脑膜刺激征阴性。

口外科情况：口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。张口度2.0cm，开口型无异常。舌活动自如。三对大唾液腺未见异常。

辅助检查

初步诊断:

右侧先天性唇裂Ⅱ°

首程：

1.自幼唇部裂开5月余，患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

2.患者自出生时即被发现上唇右侧有一裂隙，不影响母乳喂养，为求彻底诊治，特来我院就诊，门诊以"右侧唇裂"收入院。患儿母乳喂养，无外耳道流脓，未发现听力异常，无进乳时呛咳。近来无发热、咳嗽、流涕等症状。饮食、睡眠良好，大小便正常。

3.T 36.4℃R 20次/分W8.5kg 口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。张口度2.0cm，开口型无异常。舌活动自如。三对大唾液腺未见异常。

4.辅助检查：暂缺

初步诊断：右侧先天性唇裂Ⅱ°

诊断依据：1、自幼唇部裂开5月余，患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

2、T 36.4℃R 20次/分W8.5kg 口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。

鉴别诊断：

先天性唇裂应注意与外伤性唇裂鉴别：后者有明确上唇外伤、出血史。

诊疗计划：1、完善各项检查，排除手术禁忌症。

2、择期行唇裂整复术。

3、术后全身应用抗生素预防感染。

一般护理记录：

患者因自幼唇部裂开5月余，门诊以“上唇右侧唇裂”于8:30由其母抱入院。患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈。查体:口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇唇红部有一裂隙，未至鼻底，深达肌层，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部无异常，扁桃体无明显肿大。护理措施:1、简单介绍病区环境、主管大夫护士及规章制度；2、加强患儿营养；3、协助完善各项检查，择期手术；4、嘱明晨空腹抽血。

术前小结：

自幼唇部裂开5月余，患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。

术前诊断：右侧先天性唇裂Ⅱ°

手术指征：有手术指征，手术禁忌已排除。

拟施手术名称和方式：先天性唇裂修补术

拟施麻醉方式：气管内插管全麻静脉复合麻醉

注意事项：患儿年龄较小，手术耐受性差，术中应注意观察生命体征，保障有良好的照明和吸引条件，防止误吸；术中精细操作，恢复组织的连续性；术后可能发生伤口感染、复裂、外形欠理想等并发症。已将术中及术后可能出现的意外及并发症告知患儿家属，患儿家属表示理解，同意手术并已经在手术同意书上签字，手术定于2009年2月17日上午在手