新生儿化脓性脑膜炎--2016指南解读
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继发于菌血症、败血症、脓毒血症。
❖ 直接蔓延：
中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂 、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。
五、发病机理
六、临床表现
❖ 感染中毒症状（无特异性）
ü 反应低下 ü 精神面色欠佳 ü 哭声弱 ü 吃奶减少：拒乳或呕吐 ü 体温异常：（＞ 38 ℃或＜ 36 ℃），足月儿可能出现发
Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3078.
Iran J Child Neurol. 2014 Autumn;8(4): 46-50.
No Image
PLoS One. 2015 Oct 28;10(10):e0141620.
发病率 临床表现
CNS
万古霉素 20 mg/kg ，次数因 胎龄而异 21d
鲍曼不动 杆菌
多粘菌素 、替加环 素、舒巴 坦
预后差
十、关于并发症
❖ 新生儿细菌性脑膜炎一般在感染2-3 周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、 脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积 液或积脓等。
❖ 细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生 儿科和小儿神经外科联合治疗，并延 长抗生素的使用时间。
蛋白 ＞ 1.5 g/L ＞ 1.0 g/L
糖 ＜ 1.1 mmol/L ＜ 1.7mmol/L
1、脑脊液白细胞数＞ 21/mm3 诊断 细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为 80%
2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性 脑膜炎敏感性、特异性均较高
3、抗感染治疗48 h 后应复查脑脊液， 观察疗效
Pediatrics. 2016 ;137(1):2015-2323
九、关于抗生素的使用
GBS
选 青霉素或 药 氨苄西林
+1 种三代 头孢菌素
疗 14~21 d 程
革兰阴性 肺炎克雷
肠道菌
伯杆菌
氨苄西林+ 广谱头孢 （噻肟OR 他定）
美罗培南
40mg/kg. 次，q8h
至少21 d 至少21d or脑脊液无 菌后14 d
李斯特 菌 氨苄西 林+三代 头孢
14~21 d
新生儿细菌性脑膜炎
发病率
❖ 活产儿的发病率为1/（1000-4000） ❖ 早产儿的发病率为1.4%-5.0% ❖ 极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍
二、感染时机
❖ 出生前感染：
母亲血液- 胎盘- 胎儿。
❖ 出生时感染：
多有胎膜早破、产程延长或难产，经 母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎 儿经产道时吸入或吞入。
七、关于腰椎穿刺
以下情况需在腰穿前完成影像学检查：
❖ 局灶性神经功能缺损； ❖ 新发癫痫； ❖ 精神状态发生严重改变
Glasgow 昏迷评分＜10 分；
❖ 严重的免疫功能低下状态。
七、关于腰椎穿刺
干扰因素
七、关于腰椎穿刺
干扰因素
八、关于影像学检查
❖检查目的
观察脑内炎症性损伤的类型及程度。
❖观察内容
特殊处理
脑室炎 20% 脑积水 24% 脑脓肿 13%
脑梗死
硬膜下 11% 积液
无特异的临床表现，常见 颅内压增高
颅内压增高和头围进行性 增大，可通过神经影像学 确诊。
为囟门隆起、头围增大、 颅缝分离、偏瘫、局灶发 作抽搐，可通过神经影像 学确诊。
包括动脉缺血性卒中和脑 静脉窦血栓形成，基底节 区常见。影像学可确诊
十一、预 后
❖ 死亡率已降至10-15%。但约20%的幸存者仍存在 重度残疾。
智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫 、致神经运动性残疾的脑积水等。
❖ 有35%的幸存者存在轻至中度残疾。
认知低于平均值1-2 个标准差。脑实质病变的范围影响预 后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。
❖ 建议对幸存者长期随访！
ü 前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。
七、关于腰椎穿刺
❖ 指征
感染中毒症状+前囟紧张 不明原因发热疗效不好 惊厥、抽搐等神经系统症状 实验室检查提示脓毒症者 在抗生素使用过程中病情加重者 抗感染治疗后复查
七、关于腰椎穿刺
脑脊液判读
早产儿 足月儿
白细胞 ＞ 21/mm3 ＞ 21/mm3
❖ 出生后感染：
大多是院内感染。
三、病原学
❖ 早发型
大肠埃希菌、GBS 和其他革兰阴性杆菌
❖ GBS 常见于足月儿， ❖ 大肠埃希菌常见于早产儿。
❖ 晚发型
肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄食单胞菌、 不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝 固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。
四、感染途径
❖ 血行感染：
监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗 后4-6 周内采用视听诱发电位检查进行评估。
十二、关于难治性化脓性脑膜炎
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗 ；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。
九、关于抗生素的使用
❖抗生素的选择
经验性抗生素治疗：
❖ 氨苄西林+ 三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌； ❖ 院内感染选择万古霉素+ 美罗培南，需关注血
清血药浓度的峰值及谷值。
❖调整治疗：
一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏 模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调 整。
临床表现不典型：囟门隆 起等颅内压增高的表现
抗生素疗程需延长至6~8 周
首先行侧脑室外引流，如不缓 解需考虑侧脑室腹腔分流的根 治手术。 需神经外科医生穿刺或者手术 切除，每周或者隔周进行影像 学检查来监测脓肿的变化。抗 生素疗程6~8 周。
可自行缓解，硬膜下积脓可行 手术引流
疗程结束前 48~72 h
CT
有辐射，且对细 菌性脑膜炎诊断 特异性和敏感性 均差，但对颅内 出血及钙化敏感
对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎 建议行增强MRI检查。
• 如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和 阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），
九、关于抗生素的使用
❖ 治疗原则
早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗 生素治疗。
急性期：
❖ 脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑 梗死、脑出血、硬膜下积液等。
后期：
❖ 脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。
八、关于影像学检查
特点
评价时 机
B超 便捷，可动态观察 对脑中心部位病 变显示更佳：脑室 出血、脑积水等。
感染初期：治疗后 1~2 周
MRI
分辨率高，发现脑膜 表面的炎症性渗出性 改变，发现脑脓肿、 脑炎、脑梗死、皮质 和白质的萎缩。
热，早产儿体温不升更为常见。 ü 败血症表现：黄疸、百度文库脏肿大、瘀点、腹胀、休克。
六、临床表现
l 中枢神经系统表现
ü 神志异常：
ü 嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。
ü 眼部异常：
ü 两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对 光反射迟钝或者大小不等。
ü 颅内压增高：
❖ 直接蔓延：
中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂 、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。
五、发病机理
六、临床表现
❖ 感染中毒症状（无特异性）
ü 反应低下 ü 精神面色欠佳 ü 哭声弱 ü 吃奶减少：拒乳或呕吐 ü 体温异常：（＞ 38 ℃或＜ 36 ℃），足月儿可能出现发
Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3078.
Iran J Child Neurol. 2014 Autumn;8(4): 46-50.
No Image
PLoS One. 2015 Oct 28;10(10):e0141620.
发病率 临床表现
CNS
万古霉素 20 mg/kg ，次数因 胎龄而异 21d
鲍曼不动 杆菌
多粘菌素 、替加环 素、舒巴 坦
预后差
十、关于并发症
❖ 新生儿细菌性脑膜炎一般在感染2-3 周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、 脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积 液或积脓等。
❖ 细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生 儿科和小儿神经外科联合治疗，并延 长抗生素的使用时间。
蛋白 ＞ 1.5 g/L ＞ 1.0 g/L
糖 ＜ 1.1 mmol/L ＜ 1.7mmol/L
1、脑脊液白细胞数＞ 21/mm3 诊断 细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为 80%
2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性 脑膜炎敏感性、特异性均较高
3、抗感染治疗48 h 后应复查脑脊液， 观察疗效
Pediatrics. 2016 ;137(1):2015-2323
九、关于抗生素的使用
GBS
选 青霉素或 药 氨苄西林
+1 种三代 头孢菌素
疗 14~21 d 程
革兰阴性 肺炎克雷
肠道菌
伯杆菌
氨苄西林+ 广谱头孢 （噻肟OR 他定）
美罗培南
40mg/kg. 次，q8h
至少21 d 至少21d or脑脊液无 菌后14 d
李斯特 菌 氨苄西 林+三代 头孢
14~21 d
新生儿细菌性脑膜炎
发病率
❖ 活产儿的发病率为1/（1000-4000） ❖ 早产儿的发病率为1.4%-5.0% ❖ 极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍
二、感染时机
❖ 出生前感染：
母亲血液- 胎盘- 胎儿。
❖ 出生时感染：
多有胎膜早破、产程延长或难产，经 母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎 儿经产道时吸入或吞入。
七、关于腰椎穿刺
以下情况需在腰穿前完成影像学检查：
❖ 局灶性神经功能缺损； ❖ 新发癫痫； ❖ 精神状态发生严重改变
Glasgow 昏迷评分＜10 分；
❖ 严重的免疫功能低下状态。
七、关于腰椎穿刺
干扰因素
七、关于腰椎穿刺
干扰因素
八、关于影像学检查
❖检查目的
观察脑内炎症性损伤的类型及程度。
❖观察内容
特殊处理
脑室炎 20% 脑积水 24% 脑脓肿 13%
脑梗死
硬膜下 11% 积液
无特异的临床表现，常见 颅内压增高
颅内压增高和头围进行性 增大，可通过神经影像学 确诊。
为囟门隆起、头围增大、 颅缝分离、偏瘫、局灶发 作抽搐，可通过神经影像 学确诊。
包括动脉缺血性卒中和脑 静脉窦血栓形成，基底节 区常见。影像学可确诊
十一、预 后
❖ 死亡率已降至10-15%。但约20%的幸存者仍存在 重度残疾。
智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫 、致神经运动性残疾的脑积水等。
❖ 有35%的幸存者存在轻至中度残疾。
认知低于平均值1-2 个标准差。脑实质病变的范围影响预 后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。
❖ 建议对幸存者长期随访！
ü 前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。
七、关于腰椎穿刺
❖ 指征
感染中毒症状+前囟紧张 不明原因发热疗效不好 惊厥、抽搐等神经系统症状 实验室检查提示脓毒症者 在抗生素使用过程中病情加重者 抗感染治疗后复查
七、关于腰椎穿刺
脑脊液判读
早产儿 足月儿
白细胞 ＞ 21/mm3 ＞ 21/mm3
❖ 出生后感染：
大多是院内感染。
三、病原学
❖ 早发型
大肠埃希菌、GBS 和其他革兰阴性杆菌
❖ GBS 常见于足月儿， ❖ 大肠埃希菌常见于早产儿。
❖ 晚发型
肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄食单胞菌、 不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝 固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。
四、感染途径
❖ 血行感染：
监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗 后4-6 周内采用视听诱发电位检查进行评估。
十二、关于难治性化脓性脑膜炎
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗 ；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。
九、关于抗生素的使用
❖抗生素的选择
经验性抗生素治疗：
❖ 氨苄西林+ 三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌； ❖ 院内感染选择万古霉素+ 美罗培南，需关注血
清血药浓度的峰值及谷值。
❖调整治疗：
一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏 模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调 整。
临床表现不典型：囟门隆 起等颅内压增高的表现
抗生素疗程需延长至6~8 周
首先行侧脑室外引流，如不缓 解需考虑侧脑室腹腔分流的根 治手术。 需神经外科医生穿刺或者手术 切除，每周或者隔周进行影像 学检查来监测脓肿的变化。抗 生素疗程6~8 周。
可自行缓解，硬膜下积脓可行 手术引流
疗程结束前 48~72 h
CT
有辐射，且对细 菌性脑膜炎诊断 特异性和敏感性 均差，但对颅内 出血及钙化敏感
对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎 建议行增强MRI检查。
• 如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和 阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），
九、关于抗生素的使用
❖ 治疗原则
早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗 生素治疗。
急性期：
❖ 脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑 梗死、脑出血、硬膜下积液等。
后期：
❖ 脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。
八、关于影像学检查
特点
评价时 机
B超 便捷，可动态观察 对脑中心部位病 变显示更佳：脑室 出血、脑积水等。
感染初期：治疗后 1~2 周
MRI
分辨率高，发现脑膜 表面的炎症性渗出性 改变，发现脑脓肿、 脑炎、脑梗死、皮质 和白质的萎缩。
热，早产儿体温不升更为常见。 ü 败血症表现：黄疸、百度文库脏肿大、瘀点、腹胀、休克。
六、临床表现
l 中枢神经系统表现
ü 神志异常：
ü 嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。
ü 眼部异常：
ü 两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对 光反射迟钝或者大小不等。
ü 颅内压增高：